OCTA在NPDR患者黄斑区微循环改变中的临床效果及应用价值①

刘晓辉，秦 程，康桂红，崔鲲龙，王海燕

(桂林医学院第二附属医院眼科，广西 桂林 541199)

糖尿病是我国高发病率的慢性疾病之一，糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是其严重的并发症[1]。DR早期病理改变特征包括周细胞丢失、基底膜增厚以及视网膜血流改变，进而导致微动脉瘤形成、毛细血管闭塞和点状出血等[2]。据统计，1年内轻度、中度非增殖型糖尿病视网膜病变(Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)进展为增殖型糖尿病视网膜病变(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)的风险为5%～15%，而重度NPDR进展为PDR的概率高达52%～75%[3-4]，早发现和控制NPDR是阻止病情继续进展的重要手段[5-6]。因此，对于NPDR无论是检查、随访还是治疗都至关重要。荧光素眼底血管造影(Fundus fluorescein angiography，FFA)是诊断DR的金标准，但在临床应用中有一定的局限性。作为一种新兴的安全无创、快速、高分辨率的眼底血管成像技术，光学相干断层扫描血管成像(Optical coherence tomography angiography，OCTA)能显示不同层面的视网膜脉络膜微血管结构及形态[7]，能够提供视网膜、黄斑区及视盘高分辨率、分层的三维图像，为眼底血管疾病(尤其是DR)的诊疗提供了一种新的工具。本研究对健康志愿者和不同程度NPDR的患者进行OCTA检查，旨在探讨NPDR患者黄斑区微循环改变特征，以及OCTA的临床应用价值。

从预算执行角度，高校应严格依照党委会审定后的预算方案执行，避免超预算现象和频繁调整。凡未列入预算的项目，坚决不予开支和报销。在审批时不同的业务应制定不同的审批流程和审批权限，明确审批人。项目的负责人对同一项目内不同指标之间的调整负责；对于特殊原因需要进行的调整，实施部门需填写预算调整申请表，说明预算调整的项目、事由或依据、调整金额，由分管领导签字后，提请学校财经委员会审议，再经党委会审定后予以调整。

左达和徐艺同时笑起来，徐艺最后还是被左达的笑惊呆了。左达笑着站起来张开双臂看着天空，又突然转过头来看着徐艺。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2019年1月1日至2019年12月31日在桂林医学院第二附属医院眼科就诊经FFA检查确诊为NPDR的患者和经眼底常规检查无异常者。NPDR患者为实验组，70例118只眼，男42例，女28例；年龄40～75岁，平均(58.2±12.4)岁。年龄、性别与患者相匹配的眼底正常者作为对照组，70例98只眼，男41例，女29例；年龄42～73岁，平均(57.9±12.8)岁。NPDR组与对照组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。本项目所有研究对象均知情同意，并经过本医院伦理委员会批准许可。

纳入标准(NPDR组)：①屈光间质比较透明，裸眼视力≥0.1；②除糖尿病外，无其他严重疾病；③眼部无手术史及外伤史。

4组组间FAZ面积依次增大，血流密度依次减小，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1.2 方法

FAZ面积的对照组、轻度NPDR组、中度NPDR组、重度NPDR组的SRL与DRL比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；FAZ面积的SRL、DRL的4组间方差分析结果，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

1.3 NPDR的诊断及分期

比较实验组与对照组黄斑区微循环改变特征，A组黄斑区视网膜血管未见异常改变；B组部分拱环结构欠规则，FAZ面积稍扩大，血管稀疏(白色细箭头所示位置)及微动脉瘤(白色粗箭头所示位置)；C组部分拱环结构不清(白色细箭头所示位置)，出血遮挡(白色粗箭头所示位置)，较大的无灌注区及迂曲扩张的静脉(白色粗箭头所示位置)；D组FAZ面积明显扩大、FAZ旁无灌注区增多(白色细箭头所示位置)，毛细血管末端类圆形囊样膨大扩张、静脉迂曲扩张、微血管异常(白色粗箭头所示位置)。如图1。

1.4 统计学方法

所有入组者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底照相、OCTA检查，由专门负责检查的同一医师完成受试者的所有检查，两名资深眼底病专家阅片。FFA检查造影剂为20%的荧光素钠，采用眼底造影机(KOWA VX-20)，按照常规操作进行。OCTA检测利用德国海德堡的spectralis OCT，扫描范围是黄斑区3 mm×3 mm部位，被检查眼需注视前方目镜蓝色光线直到检查结束，尽量避免眨眼和头部移动，通过设备配套软件和系统完成图像结果分析获得视网膜脉络膜分层血流图像，分析黄斑区视网膜浅层和视网膜深层血流图像。入组者受检眼测量指标为：黄斑中心凹无血管区(Foveal avascular zone，FAZ)面积(mm2)、黄斑区3 mm×3 mm血流密度(%)。汇总实验组与对照组受检眼视网膜血管特征和异常改变情况，并比较对照组与实验组FAZ面积、血流密度。

2 结果

2.1 黄斑区微循环改变特征

诊断依据FFA检查，分期按照我国DR临床诊疗指南(2014年中华医学会眼科学会眼底病学组制定)。轻度NPDR：仅有微动脉瘤；中度NPDR：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬性渗出和(或)棉絮斑；重度NPDR：任一象限有多于20处的视网膜内出血，或大于2个象限静脉串珠样改变，或大于1个象限视网膜内微血管异常。

A：对照组；B：轻度NPDR组；C：中度NPDR组；D：重度NPDR组图1 正常对照组与实验组黄斑区OCTA图像

2.2 FAZ面积与黄斑区3 mm×3 mm血流密度

排除标准：①合并眼部其他疾病；②无法配合检查者；③屈光间质明显混浊、成像不佳者。

表1 4组FAZ面积与黄斑区3 mm×3 mm血流密度比较

（j）常规评估患者的颅内压（Ⅲ），轻度体温降低[26-27]、吲哚美辛[28]可以考虑应用于难控制的颅内高压患者（Ⅱ-2）。

在我国有很多校企合作培养应用型人才的模式，即学生在学校学习专业知识，在暑期或者大三以后到企业进行实践联系，将自己在学校学习到的专业知识应用到工作中，这样学习-生产-实践的模式能够使学生熟练的掌握专业知识，积累工作经验，为以后的工作打下坚实的基础。总之，高校在进行小语种人才培养时，应该注重与企业的合作，不断提高学生的综合素质。

表2 4组同层不同组间、同组不同层间FAZ面积比较

血流密度的对照组、轻度NPDR组、中度NPDR组、重度NPDR组的SRL与DRL比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。血流密度的SRL、DRL的4组间方差分析结果，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组同层不同组间、同组不同层间血流密度比较

3 讨论

目前，OCTA更多的是应用于评估糖尿病视网膜病变程度及其治疗，包括分析黄斑区微循环改变情况、视网膜新生血管、抗VEGF治疗等。通过研究，不仅可以阐明DR的多种临床特征，而且可以定量分析FAZ改变、黄斑区血流变化等，也可定量评估抗VEGF治疗效果，在临床应用中有显著的价值和优势。

OCTA能清晰地显示DR黄斑区视网膜微循环的改变情况，主要表现为不同程度的浅层和深层毛细血管形态改变、破坏甚至是消失，毛细血管无灌注区的形成，FAZ面积扩大等。李慧等[8]按照实验分组利用OCTA检测黄斑区血流密度(Macular vascular density，MVD)、FAZ面积，发现对照组、无DR组和DR组MVD依次减少，FAZ面积则依次增大。Hwang等[9]研究结果显示，OCTA检查可以定量评价DR患者黄斑区微循环的变化，发现与对照组比较，DR患者的黄斑旁中心凹和中心凹周围的血管密度依次减少，无血管区总面积和中心凹无血管区分别扩大。本研究中，无论是浅层视网膜还是深层视网膜，正常对照组、轻度NPDR组、中度NPDR组、重度NPDR组FAZ面积依次增大，血流密度依次减小，并且各组之间比较有显著差异，与上述研究结果类似。NPDR患者黄斑区血流密度下降和FAZ面积扩大，提示黄斑区视网膜因高糖等因素刺激出现毛细血管部分缺失或闭塞情况，进而导致视网膜血流灌注减少，出现缺血缺氧改变，深层视网膜更容易受影响，所以其变化更明显。对于轻度NPDR患者，黄斑区可能无明显的无灌注区出现、FAZ面积也无明显扩大，但是本研究发现黄斑区血流密度较正常对照组明显下降，说明其深层视网膜缺血更为严重。本研究中还观察到，NPDR患者黄斑区微循环改变特征，主要包括微动脉瘤，浅层视网膜拱环结构的破坏，毛细血管无灌注区形成和静脉迂曲扩张，视网膜内微血管异常。

综上所述，FAZ面积、黄斑区血流密度是检测NPDR病变程度的敏感指标，OCTA技术在糖尿病视网膜病变患者黄斑区微循环改变中具有图像清晰、鉴别准确、获得数据丰富等突出优势，有利于提高NPDR检出率和及早治疗，在观察NPDR黄斑区微循环变化中的应用有重要价值，临床应用值得推广。本研究也有不足之处：所收集的样本量过少，所收集的样本局限于一个地区，数据代表性差；患者配合程度不一致、检查者操作误差、图像伪影等影响质量；统计学偏差；实验分组未区分黄斑区视网膜水肿的有无并将其作为观察指标。