阴式子宫切口妊娠瘢痕病灶清除术联合子宫修补术在剖宫产子宫切口瘢痕妊娠中的应用

胡荣兰，魏莉娟

(奉新县第二中医院妇产科，江西 奉新 330700)

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(CSP)主要指患者再次妊娠时受精卵着床于既往子宫切口瘢痕处，若不及时治疗，可引起子宫破裂、大出血等，甚至导致患者死亡[1]。手术是治疗CSP的主要方式，双侧子宫动脉介入栓塞术(UAE)+清宫术既往较为常用，其可中断妊娠组织供血，加速妊娠囊死亡，并可清除妊娠组织[2]，但该术式术后住院时间较长，治疗费用昂贵。阴式子宫切口妊娠瘢痕病灶清除术(TCSPDS)属于微创手术，经阴道清除妊娠组织时还可切除旧瘢痕，并加用子宫修补术修补子宫，能降低瘢痕妊娠复发风险，利于患者再次生育[3]。两种术式的具体疗效仍存在争议，需进一步研究加以论证。鉴于此，本研究旨在分析TCSPDS联合子宫修补术在CSP中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年12月奉新县第二中医院收治的80例CSP患者，按随机数字表法将其分为两组，每组各40例。对照组年龄25～38岁，平均(29.5±3.2)岁；孕次2～6次，平均(4.1±0.4)次；停经时间35～75 d，平均(46.4±3.7)d；距上次剖宫产时间2～5年，平均(3.6±0.4)年。观察组年龄24～39岁，平均(29.6±3.3)岁；孕次2～6次，平均(4.3±0.5)次；停经时间35～77 d，平均(46.7±3.9)d；距上次剖宫产时间2～5年，平均(3.5±0.3)年。两组一般资料对比，无统计学差异(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《妇产科学》第9版[4]中的诊断标准；存在剖宫产史；距上次剖宫产1年以上；为子宫下段横向切口；患者及家属知情同意。

排除标准：伴有传染性疾病；精神障碍；伴有恶性肿瘤；存在TCSPDS禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组予以双侧UAE+清宫术治疗。患者取仰卧位，局麻，于右股动脉穿刺，5F导管鞘置入后，子宫动脉造影，经鞘插管，将甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉，以艾力康栓塞进行子宫动脉双侧。术后48～72 h内适时行B超辅助下清宫术。

1.3.2 观察组 观察组予以TCSPDS+子宫修补术治疗。患者全麻后，取膀胱截石位，行导尿处理，将两侧小阴唇固定后，宫颈钳向外下牵拉宫颈外侧缘，充分暴露阴道后壁、宫颈等部位，将20 ml肾上腺素注入膀胱与穹隆间，分离宫颈膀胱间隙。将宫颈阴道黏膜环形切开，打开腹膜，暴露子宫前壁峡部，瘢痕可见明显突出，确定瘢痕位置后弯钳处理，并负压吸管吸净，之后逐层缝合切口，阴道塞入碘仿纱压迫止血。

1.4 观察指标

①围手术期情况。观察两组术中出血量、术后体温、抗生素应用时间。②术后恢复情况。观察两组血液β-HCG恢复正常时间、月经复潮时间和住院时间。③并发症。发热、阴道血肿、下腹疼痛、阴道流血。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

观察组术中出血量、体温比对照组低，术后抗生素应用时间比对照组短，均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期情况比较

2.2 术后恢复情况

观察组术后血液β-HCG恢复正常时间、月经复潮时间及住院时间较对照组短，均有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.3 并发症

对照组出现3例发热，3例下腹疼痛，2例阴道流血，并发症发生率为20.00%(8/40)；观察组出现1例发热，1例阴道血肿，并发症发生率为5.00%(2/40)。两组并发症比较，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043)。

3 讨论

剖宫产为产科常见手术，是解决难产及某些产科并发症的有效手段，能最大限度挽救母婴生命[5]。但剖宫产属于有创性操作，若术后子宫切口愈合不良、瘢痕过大等，可导致瘢痕部位存在细小裂孔，再次妊娠时，受精卵则可于该部位着床，诱发CSP[6-7]。目前，临床对于CSP多提倡早诊断、早终止、早治疗。

双侧UAE+清宫术为常用治疗方式，能够通过栓塞双侧子宫动脉，阻止子宫供血，使胚胎难以吸收到营养物质，且术中注射的甲氨蝶呤具有杀胚作用，能加速妊娠囊死亡，达到终止妊娠效果，有效保障患者生命安全[8]。但临床实际应用发现，该术式术后住院时间过长，且部分外生型患者存在血管再通风险，易引起阴道持续不规则流血。随着阴式手术的发展，TCSPDS逐渐应用于CSP治疗中，其具有创伤小、痛苦少、恢复快等特点，且该术式不需要昂贵器械，仅需阴式手术器械即可开展，适用于基层医院。本研究中，观察组术中出血量、术后体温较对照组低，抗生素应用时间和术后血液β-HCG恢复正常时间、月经复潮时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，表明TCSPDS+清宫术治疗CSP效果显著，可减少术中出血量，加快血β-HCG及月经恢复正常，缩短术后住院时间，且并发症少。分析原因为：TCSPDS属于微创术式，操作简单，经人体自然腔道开展手术，术中视野清晰，能直视下清除病灶，对盆腔及腹腔损伤小，术中出血量少，进而降低术后并发症的发生风险。该术式在清除妊娠物的同时，还可对子宫瘢痕损伤进行修补，使得宫腔内部恢复正常生理结构，彻底消除CSP发病风险，有助于患者后期再次妊娠[9-10]。此外，经阴道手术可利用生殖腔隙掩盖瘢痕，术后无明显皮肤切口。但病灶紧邻膀胱、输尿管等脏器，操作者需熟练掌握阴道手术机能，熟悉生理解剖结构，以确保手术成功，进一步降低并发症风险。

综上所述，TCSPDS+子宫修补术治疗CSP效果确切，可减轻患者机体损伤，缩短术后血液β-HCG恢复正常时间，加快月经复潮，且并发症少，术后恢复快。