延迟分娩1例

吴 琪 马少平 李 硕 皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院妇产科，安徽省芜湖市 241000

受环境恶化、生活压力等多方面原因影响，我国不孕不育症的发病率越来越高，辅助生殖技术应用越来越广泛，多胎妊娠也较前增多，而随之产生的并发症也明显增加，其中流产、早产是最难以接受的，往往让患者及家庭遗留难磨灭的经济及身心创伤。为提高流产儿、早产儿的存活率，改善预后，提出了延迟分娩的治疗概念[1]。延迟分娩(Delayed interval delivery of the twin，DIDT)指双胎妊娠第1个胎儿非意愿性流产或早产后,通过医学手段将留在子宫内的胎儿继续妊娠一段时间后出生，称为双胎妊娠中第2个胎儿延迟分娩[2]。我科于2021年4月收治了1例双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠(DCDA)DIDT病例。现将该病例报道如下。

1 病例资料

患者女，25岁，因“停经27+5周，出现阴道流液3h”于2021年4月7日急诊入院。患者因原发不孕症于我院行试管婴儿助孕，于2020年10月15日移植2枚冻囊胚，推算LMP：2020年9月25日，ECD：2020年7月2日。孕早期有阴道流血，予以地屈孕酮、黄体酮口服保胎3个月后好转。孕期正规检查，唐氏筛查及胎儿中孕形态学检查未见明显异常。患者于2021年4月7日下午5时开始出现大量阴道流液，浸湿外裤,遂急诊入院,入院时无腹痛腹胀，无阴道流血。入院查体：体温:37℃，脉搏:109次/min，呼吸:20次/min，血压:118/69mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情况可，心肺无异常。产科情况：宫高:34cm 腹围:99cm，未触及明显宫缩，胎膜已破，色清，无异味。患者住院后予以硫酸镁静滴保胎、地塞米松肌注促胎肺成熟处理，但宫口进行性开大，保胎失败，于4月8日00:40在会阴保护下以LOA位助娩一活女婴，重1 100g，Apgar评分6-6分，新生儿经保暖正压通气后立即转入新生儿科。一胎分娩后宫颈回缩，宫口1cm,先露高浮，无明显宫缩，与患者及家属沟通病情，因此胎为试管婴儿，且家中尚无子女，极为珍贵，保胎意愿强烈，在充分告知继续妊娠可能存在的并发症，如：宫腔感染、死胎、胎盘早剥等，并排除禁忌后，应患者及家属要求实施延迟分娩。严格消毒后，于贴近宫颈口处结扎脐带，切断后脐带回纳至宫腔，密观胎心及宫缩情况。后行宫颈及阴道分泌物培养、阴道消毒、硫酸镁静滴保护脑神经、预防感染、地塞米松肌注促胎肺成熟。4月10日晨6时患者无明显诱因下出现心慌、胸闷不适，伴干咳，心率持续120～140次/min，血氧饱和度94%～98%，肺部听诊：左肺存在湿啰音，右肺呼吸音弱。邀请相关科室会诊，完善相关检查，提示呼吸衰竭可能，如继续妊娠患者呼吸衰竭症状可能进一步加重，危及母儿生命安全，建议终止妊娠。因系足先露，行手术终止妊娠。于4月10日23：29以臀牵引取出一重1 220g男婴，Apgar评4-6-7分，新生儿转入NICU进一步诊治。患者于术后第6日出院，一般情况良好，2名新生儿已出院，尚在随访中。

2 讨论

传统上关于双胎妊娠分娩间隔时间的共识是不超过30min。但因多胎妊娠的流产率、早产率相对较高，而有些患者及家庭获得妊娠及妊娠的过程极为艰难，经济、身心俱承受较大压力，对新生儿的存活率期望值极高，尤其在第1个胎儿不可避免的流产或者早产后，对尚未娩出的胎儿期待值更大。随着医学的进步及案例的报道，结合患者及家属的迫切意愿，在处理双胎妊娠1胎已流产或早产时，可评估是否可行延迟分娩。

2.1 DIDT的临床背景 因为延迟分娩存在的风险及条件的限制，自1880年首次报道以来至今报道的案例较少。现今双胎妊娠中部分孕妇是通过辅助生殖技术受孕的，孕妇及整个家庭不仅付出了巨大的经济代价，也承担了巨大的心理压力，在发生一胎流产、极早产、早产的情况下，患者及家属往往都难以接受，对尚未分娩的胎儿寄予很大的希望。在2020年更新的双胎妊娠临床处理指南专家观点或推荐中提出：当第1个胎儿分娩孕周为13～31+6周时，可考虑延迟分娩。但是第2个胎儿分娩的存活率主要与第1胎实际分娩孕周及分娩间隔时间有关。延迟分娩能提高双绒毛膜双胎第2个胎儿的存活概率[3]。

2.2 DIDT的临床处理 尽管目前关于延迟分娩有成功案例报道，但是不排除存在失败案例未报道的情况，且延迟分娩存在较高的母体并发症风险，例如本案例患者出现了呼吸衰竭，故实施DIDT前，需让患者及家属充分了解延迟分娩的过程及潜在的获益及风险。目前关于DIDT的处理尚无统一的指南或者规范，但是结合已有的病例报道及病例的回顾性分析，应用宫缩抑制剂、预防性使用抗生素及促进胎肺成熟等成为基本的诊治方法[4]。(1)应用宫缩抑制剂：在第1个胎儿娩出后，宫缩减弱或消失是实施延迟分娩的前提之一，临床应用较广的宫缩抑制剂包括钙通道阻滞剂、β-肾上腺素能受体激动剂、阿托西班及硫酸镁等。对于第1个胎儿娩出后是否常规使用宫缩抑制剂，尚无统一共识，结合本例病例治疗经验，考虑在第1个胎儿娩出后往往还有不规则的宫缩，且硫酸镁作为指南推荐的胎儿中枢神经系统保护剂，可在孕周早于32周患者应用硫酸镁[5]。(2)促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟可显著降低NRDS发生的概率，明显提高早产儿存活率。目前推荐使用人群为24～34周的早产风险者[6]。对于发生流产及早产的患者，尤其是通过辅助生殖技术获得的生育机会的，其对新生儿的存活率抱有超乎平常人的殷切希望，本案例的第2个胎儿因延迟分娩的实施完成了1个疗程的糖皮质激素治疗，为促进肺成熟争取了机会。(3)预防感染：预防感染是实施延迟分娩的关键，贯穿于整个诊治过程，患者入院后，应尽快完成生殖道的分泌物细菌培养及药敏，结果回归前先经验应用广谱抗生素预防感染，再根据分泌物培养及药敏结果，及时调整抗生素。建议每天行会阴消毒2次，监测孕妇的体温及阴道分泌物性状，每3d复测1次血常规及CRP，虽然主张胎心监护应用于34周及以上孕周，但是对于延迟分娩的胎儿，建议动态监测胎心，可行胎心监护评估胎儿宫内情况。(4)宫颈环扎：对于第1个胎儿娩出后是否行宫颈环扎，总结之前的文献报道，并无共识，因其系有创操作，风险及获益并存，笔者认为是否行宫颈环扎需根据医疗机构水平及患者心理接受能力综合而定，本例病例因延迟分娩时间较短，尚未实施宫颈环扎术。

2.3 延迟分娩的意义 延迟分娩是在一定医疗水平基础上结合患者意愿应运而生的一种概念及治疗方式，可明显提高第2个胎儿的存活概率，并改善预后，给这些殷切希望拥有新生儿的家庭一个机会，虽然存在风险，仍有尝试的意义。但需强调的是延迟分娩的结局可能仍是流产、早产，新生儿存在近期及远期的并发症，结合本案例中孕母出现了不明原因的呼吸衰竭，提示实施延迟分娩过程中母体也存在较大风险，故实施延迟分娩前必须将潜在的获益及风险列出，充分评估医疗机构的业务能力及客观中立的沟通态度，最终尊重患者及家属的选择与意愿。

总之，结合之前的案例报道及文献分析，DIDT可提高第2个胎儿的生存概率、改善预后，但是存在增加母儿感染等风险，且延迟分娩的胎儿远期预后尚缺乏大样本数据。对于具备 DIDT适应证的多胎妊娠患者,特别是通过采取辅助生殖技术措施获得胎儿的不孕不育夫妇，他们具有强烈生育愿望,延迟分娩对于这部分患者及家庭意义非凡，但是在实施DIDT前,应与患者及其家属充分沟通[6]，最终是否实施延迟分娩，需结合患者家属的意愿及救治医院的水平综合决定。