心肌梗死相关性心源性休克血运重建的研究进展

范子胤 彭瑜 张钲

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000； 2.兰州大学第一医院心脏中心，甘肃 兰州 730000)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是指心脏功能减退，心输出量显著减少，血压下降导致重要器官组织灌注不足和缺血缺氧的状态，是临床中常见的急危重症。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)相关CS的发生率为5%～13%，死亡率为70%～80%。尽管近年来大量新的治疗技术投入临床，此类患者的死亡率仍可达40%～50%[1]。冠状动脉的血运重建是AMI相关CS最核心的治疗方式，但最佳血运重建策略仍存在争议。现对AMI相关CS血运重建的研究进展做一综述，旨在为临床和科研工作者提供参考。

1 冠状动脉血运重建时机

SHOCK试验已表明，早期血运重建是临床中AMI相关CS的首选治疗策略[2]。SHOCK研究长期随访结果也证明，与单纯药物治疗相比，早期血运重建虽未明显提高30 d生存率，但在随后的6个月～1年甚至长期随访中发现，早期有效的血运重建可显著降低病死率，平均实施8例早期血运重建可挽救1例患者的生命[3]。最近有研究也发现，血运重建的延迟与死亡率呈线性相关，每延迟10 min，死亡率增加约3%[4]，可见早期血运重建对治疗AMI相关CS的重要性。

近年来，通过对AMI相关CS的早期血运重建治疗的广泛开展，多家心脏中心已证实该措施使患者病死率从70%～80%明显降低至40%～50%[5]。因此，欧洲心脏病学会(ESC)最新指南将早期血运重建列为AMI后CS治疗的ⅠB类推荐级别[6]。不管症状出现的时间延迟，也不管CS的原因是ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，均建议急诊血管重建术[6]。如果及时经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)不可行，根据ESC指南，STEMI诊断120 min内，且排除出血并发症，应考虑对AMI相关CS患者进行溶栓治疗[7]。

尽管有这些建议，但注册数据表明，目前早期血运重建率仍不满意，为50%～70%。如一项研究表明，在美国国家住院样本中有51%的AMI相关CS病例进行了早期血运重建，女性和年龄>75岁患者的血运重建率甚至更低[8]。因此临床工作者应充分掌握AMI后CS的诊治原则，提高早期血运重建率。此外，既往心肌梗死、高龄或合并其他疾病而不能耐受的患者可能无法从早期血运重建获益，应予以评估。

2 冠状动脉血运重建策略

目前的血运重建类型主要为两种，即PCI和冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft，CABG)。以往的观察性研究未显示这两种治疗方案在死亡率方面有明显的差异[9]。直到最近一项纳入386 811例病例的研究报道了AMI相关CS的患者有62.4%进行了血运重建，其中PCI占44.9%，CABG占14.1%，两种方式混合治疗占3.4%[10]。尽管进行CABG治疗的患者为PCI组的1/3，但结果证明选择进行CABG治疗患者的死亡率明显低于接受PCI的患者(18.9%vs 29.0%)[10]，这样的结果存在合理解释。首先，AMI相关CS患者大多存在多支且复杂的冠状动脉病变，在冠状动脉闭塞或复杂的条件下，CABG实施完全血运重建也可行，完全的血运重建可促进存活心肌功能的改善，预后也较好。其次，进行CABG时，机械辅助循环(mechanical circulatory support,MCS)代替心脏泵血可提供心肌休息，并在血运重建之前降低心肌需氧量，这可挽救缺血的心肌。由此可知，CABG治疗AMI相关CS的预后可能优于PCI，但由于存在选择偏倚的可能性，需更多随机对照试验来验证。值得一提的是，一项关于血运重建的研究结果显示，存在复杂冠状动脉病变的糖尿病患者CABG后的5年生存率显著高于PCI后(80.6% vs 65.5%)[11]。受此影响，AMI相关CS的糖尿病患者更倾向于选择CABG治疗[10]。此外，近期的研究也表明当糖尿病患者多支冠状动脉病变时，CABG后的主要心血管不良事件发生率显著低于PCI后[12]。因此，ESC最新指南支持CABG作为合并糖尿病的多支冠状动脉病变患者的主要血运重建方式[6]。但尽管多支冠状动脉病变与梗死相关性CS明显相关[13]，仍需进一步的临床研究提供直接证据证明CABG比PCI更适用于合并糖尿病的AMI相关CS患者。

鉴于急诊CABG操作复杂，手术风险高，创伤性大，其临床可行性极差，PCI仍是主要的血运重建方式。目前的指南建议，如果冠状动脉病变情况不适合行PCI，AMI相关CS的患者应进行CABG(ⅠB类)[14]。当选择最佳血管重建方法时，SYNTAX评分与多支冠状动脉病变的梗死相关性CS患者的死亡率密切相关[15]。通过SYNTAX评分评估冠状动脉病变情况和个人操作风险，明确血运重建技术的可行性。此外，如患者存在糖尿病、冠状动脉状态复杂、手术风险高或机械并发症(如乳头肌断裂)的情况，应尽快联系心脏外科权衡利弊后决定最佳的血运重建方法。

3 多支血管病变的PCI策略

有70%～80%的AMI相关CS患者存在多支冠状动脉病变[13]，与单支冠状动脉病变患者相比，此类患者的死亡率更高[16]。有研究发现梗死相关CS患者中左主干或左前降支近端为罪犯血管比较常见，其预后与血运重建策略无关，独立地伴有较差的临床结局[17]。尽管复杂的多支冠状动脉病变的CS患者可能更适合CABG，由于CS的急迫性和PCI的相对简易性，PCI目前仍被广泛应用于临床实践中，但急诊PCI的处理仅限于罪犯血管还是完全血运重建的争论一直存在。因此CULPRIT-SHOCK试验[5]将706例与AMI(STEMI或NSTEMI)相关的CS患者按1∶1比例随机分配行不同的急诊PCI策略，即仅处理罪犯血管(择期行非罪犯病变的血运重建)和行完全血运重建，通过比较30 d死亡率和肾脏替代治疗等主要终点，发现仅处理罪犯血管的方法显示出明显优势(RR0.83，95%CI0.71～0.96，P=0.01)，这主要是由急诊仅处理罪犯血管的PCI策略中30 d的死亡率明显下降所致。在1年的随访中，该策略的复合终点也持续降低[5]，这也导致ESC指南不再建议常规对多支血管病变的梗死相关CS急诊行完全血运重建(ⅢB类推荐)[6]。而AMI相关CS患者的预后和获益程度取决于是否可实现完全血运重建[14]，因此，梗死相关CS患者存在多支病变时，急诊PCI应仅处理罪犯血管，择期再对非罪犯病变进行血运重建。

4 PCI的路径

据报道，与股动脉路径相比，接受PCI的CS患者在治疗后30 d，桡动脉路径降低了心血管不良事件的发生率和死亡率[18]，出血并发症的发生率也较低[19]。Guedeney等[20]对CULPRIT-SHOCK试验分析也发现，在接受PCI治疗梗死相关CS的患者中，桡动脉入路可能会改善早期预后。但许多临床工作者仍倾向于股动脉入路，因为与使用股动脉入路的患者相比，经桡动脉PCI的患者病情较轻，这表明存在选择偏倚的可能性[21]。支持股动脉入路的论点是，休克时血液循环集中，桡动脉搏动微弱，穿刺难度大，而CS患者病情危急，无法承受长时间的动脉穿刺。并且通常情况下，CS伴随的复杂冠状动脉病变行血运重建时可能使用经皮MCS，这需从股动脉路径进入。Desch[16]提出如果PCI后计划通过股动脉行MCS，则应考虑股动脉路径PCI。如果在PCI前需MCS，则桡动脉和股动脉联合进入的治疗可使患者获益[16]，这避免了过多的创伤，但若不准备MCS且条件允许，仍建议优先选用经桡动脉PCI。综上所述，两种进入路径均有其适用性，进入部位的选择始终取决于患者的实际情况及临床医生的经验。

5 MCS

血运重建过程中的MCS可改善整体缺血并维持关键器官的灌注，从而减少循环障碍进行性加重以及系统性炎症等一系列事件的发生。MCS在心肌梗死相关CS血运重建中的使用一直在增加，随之而来的是医院成本的下降和死亡率的降低(从51.6%下降到43.1%)[22]。目前指南推荐在合适的CS患者中使用MCS的指征具体取决于患者年龄、并发症、神经功能以及长期生存和预期生活质量(Ⅱa类推荐，C级证据)[6]。常用的MCS方式有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)和经皮心室辅助装置(Impella和TandemHeart等)等。

多年来，IABP是用于AMI相关CS患者循环支持的主要设备。IABP可降低左心室收缩压和舒张末期压力以及总外周阻力，改善冠状动脉的灌注，并适度提高心输出量，维持重要脏器的血供[23]。但IABP-SHOCKⅡ试验结果发现，IABP行循环支持后的30 d病死率及6年随访结果都无改善[24]，因此ESC指南也不推荐在CS患者中常规使用IABP(ⅢB类推荐)[7]。

相较于其他MCS装置，VA-ECMO的优点是即使在心肺脑复苏情况下，也能提供充足的循环支持和供给组织细胞完全氧合的能力，以及左、右心室的联合支持。据报道，使用VA-ECMO可延长CS患者的生存期[25]。Huang等[26]也发现对难治性心肌梗死相关CS患者的研究中，与PCI后相比，PCI前使用VA-ECMO的6个月生存率显著改善(58.3% vs 14.7%，P=0.006)，这些证据表明，VA-ECMO对降低AMI相关CS的死亡率存在益处，应在难治性心肌梗死相关CS患者血运重建前尽早使用。在经皮心室辅助装置中，Impella心脏轴流泵是通过将血液从左心室抽出再泵入升主动脉，而TandemHeart则通过将氧合血液从左心房中抽出，通过股动脉再次泵入体循环中。这两种装置均可维持CS患者血流动力学稳定，减轻左心室负荷，保护心肌细胞，维持对冠状动脉以及终端脏器的灌注。有研究重点分析了AMI相关CS患者进行循环支持时间对预后的影响，结果提示早期置入Impella心脏轴流泵能改善AMI相关CS患者的预后[27]，TandemHeart也可降低顽固性CS患者的死亡率[28]。与进行VA-ECMO的AMI相关的CS患者相比，使用Impella可能具有更好的临床效果、更少的并发症、更短的住院时间和更低的住院费用[29]。使用MCS的常见并发症是大出血，最近的研究也表明AMI相关CS使用MCS治疗已成为出血的主要危险因素，且与死亡率增加有关[30]。

针对MCS各类型的特征，Atkinson等[31]提出了CS患者MCS类型的临床选择方案。该方案表明IABP对休克前患者可能有用，Impella或TandemHeart对于仅左心室衰竭的CS患者是首选，VA-ECMO是心搏骤停和低氧血症或双心室心力衰竭的重度休克患者的首选设备。但无论选用哪种MCS，均应考虑患者的具体情况，减少出血、弥漫性血管内凝血、肢体局部缺血以及脑卒中等情况的出现。

6 总结与展望

AMI相关CS患者的早期血运重建可大幅度降低死亡率，是最重要的治疗方法。如果存在机械并发症或复杂的冠状动脉状况，应尽早决定最佳的血运重建方法。在冠状动脉多支血管疾病中，应通过SYNTAX评分评估冠状动脉病变情况，选择合适的血运重建方式。如需行PCI治疗，应先处理罪犯血管，择期再对非罪犯病变进行血运重建。根据实际情况选择PCI进入路径，在条件允许时，应优先选用桡动脉路径。在血运重建过程中为改善整体缺血并维持关键器官的灌注，应根据患者情况选择合适的MCS方式。

尽管在AMI相关CS血运重建方面已取得了进步，但其死亡率仍很高，这表明亟需更多的研究和创新方法使AMI相关CS患者获益。这些方法应侧重于如何尽早血运重建以及血运重建的方式和管理。建设急性心肌梗死区域救治网络中心，研发改进新型器械技术以及扩大多学科管理团队可能是有效选择，需开展更多的大规模临床试验来探究，以期优化治疗策略，进一步改善预后。