急性缺血性脑卒中患者血压变异性与预后相关性的研究进展

黄文 阳长强 陈晓平

(四川大学华西医院心脏内科，四川 成都 610041)

《中国心血管病报告2018》显示，中国脑卒中总人数为1 300万，经年龄标化的脑卒中发病率和患病率分别为246.8/10万人年和1 114.8/10万人年[1]。缺血性脑卒中占发病病例的77.8%，占患病病例的69.6%[2]。高血压是脑卒中幸存者中最常见的危险因素，占88%[2]。因此，优化血压的管理对于改善缺血性脑卒中的预后具有重要意义。最新的荟萃分析[3]显示，缺血性脑卒中急性期降压治疗并不能改善缺血性脑卒中的预后，而血压变异性(blood pressure variability，BPV)是独立于血压平均值之外的缺血性脑卒中的危险因素[4]。因此，BPV是缺血性脑卒中急性期血压管理的又一方向。鉴于此，现就缺血性脑卒中急性期BPV对预后影响的临床研究及可能的病理生理机制进行系统综述。

1 BPV的定义及分类

BPV是指在一定时间内血压的波动程度，根据时间的长短可划分为短期、中期和长期血压变异[5]。短期变异性包括每搏间、数分间、数小时和24小时BPV；中期变异性指数天间BPV；长期变异性包括随访间和季节间BPV。

2 BPV的病理生理机制

BPV是人体内在的心血管调节机制(包括神经中枢、神经反射和体液因素)、行为因素和外部环境因素综合作用的结果，其具体的病理生理机制尚不完全清楚[6]。在生理情况下，BPV反映人体神经[7](中枢性交感神经、颈动脉窦压力反射和心肺反射调节)、体液[8](儿茶酚胺、胰岛素、血管紧张素Ⅱ、缓激肽、内皮素-1和一氧化氮)、血管[9](动脉弹性)和血液流变学(血液黏滞度)等在应对环境变化(气候)、行为因素(体力活动、睡眠和体位改变)和情感刺激(心理压力)时的一种维持自身稳态的调节反应。在病理情况下，BPV的增大反映了机体自身调节机制的改变[5]，如交感神经活性增加，压力反射调节功能受损等。

3 BPV与脑血流自动调节

脑血流自动调节是一种快速调节机制，通过调节脑血管阻力，代偿脑灌注压力的波动，从而维持相对稳定的脑血流量[10]。脑血管阻力主要是由脑小动脉的直径决定，可根据脑灌注压力的变化进行调整[11]。对于正常人群，当脑灌注压降低时，脑小动脉扩张；脑灌注压升高时，脑小动脉收缩，这种保护性的自动调节机制使得脑灌注压在60～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)之间变化时，仍能保持脑血流量的相对稳定[10]。对于高血压患者，脑小动脉在长期受到较高的压力作用下，管壁增厚，发生向心性重构[12]，血管管腔直径变小，动脉僵硬度增加，影响脑小动脉的收缩和舒张，使得大脑自动调节功能下降[13]，大脑耐受低血压的阈值随之降低，在血压明显降低时脑血流量随之减少，从而导致腔隙性脑梗死的发生[14]，认知功能下降等[15]。对急性缺血性脑卒中患者，缺血区域脑血流自动调节功能受损[16-17]，而这种脑自动调节功能受损持续时间为1～2周[18-19]。因此，这期间血压的波动将引起缺血区域脑组织过灌注或低灌注，进而增加脑组织的损伤，而这种二次损伤可能反过来又会影响脑血流自动调节功能的恢复[20-21]。因此，当BPV和脑自动调节机制损害并存时，BPV增大使缺血性脑卒中的发生风险增加，同时也能影响缺血性脑卒中患者的预后。

4 缺血性脑卒中急性期BPV的临床研究

目前，脑卒中急性期的时间划分尚不统一。根据中国2018年急性缺血性脑卒中防治指南，急性期一般指发病2周内、轻型1周内和重型1个月内[22]。因此，由于急性期时间界定的因素，目前有关缺血性脑卒中急性期BPV对预后影响的临床研究主要集中在短期BPV和中期BPV。

4.1 短期BPV与急性缺血性脑卒中

Zhang等[23]纳入542例急性缺血性脑卒中患者，评估入院时24 h内的BPV对患者出院时、3个月和6个月后神经功能的影响。研究发现入院24 h内收缩压和舒张压变异性对急性缺血性脑卒中3个月和6个月后神经功能结局无影响。仅收缩压变异性是出院时神经功能预后不良的危险因素(OR1.80，95%CI1.16～2.77)。Yong等[24]纳入793例急性缺血性脑卒中患者，发现入院24 h内收缩压变异性是3个月后神经功能预后不良的危险因素，而该研究未报道舒张压变异性对预后的影响。Sare等[25]纳入VISTA研究中1 722例急性缺血性脑卒中患者，发现24 h内收缩压的变异性是急性缺血性脑卒中3个月后神经功能不良结局的独立危险因素，而舒张压变异性无影响。从上述研究发现，急性缺血性脑卒中短期BPV对预后的影响存在争议。产生上述差异可能的原因是未考虑脑梗死后缺血区域的侧支循环状态及梗死血管是否进行再灌注治疗。Chang等[26]纳入90例接受机械性取栓治疗的缺血性脑卒中患者，评估24小时BPV对预后的影响。研究发现，侧支循环较差的患者，24 h收缩压和舒张压变异性是影响神经功能预后不良的危险因素，而在侧支循环良好的患者中未发现这一关系。Martins等[27]回顾性分析了674例急性缺血性脑卒中患者，发现在血管再灌注治疗不成功的患者中，24 h内收缩压的标准差是3个月后神经功能不良预后的危险因素(OR1.02，95%CI1.00～1.05)；血管再灌注治疗成功的患者，发病24 h内收缩压的标准差对3个月后的神经功能预后无影响(OR1.02，95%CI0.97～1.04)。血管再灌注治疗成功的患者，梗死区域的脑血流自动调节功能恢复，血压的波动对缺血半暗带区域的血流灌注影响较小；血管再灌注治疗未成功的患者，缺血半暗带区域脑组织的血流自动调节功能受损，主要依靠侧支循环的血流灌注，血压的波动会引起缺血脑组织的过灌注或低灌注，进而导致脑组织的损伤。因此，短期BPV对急性缺血性脑卒中预后的影响可能与梗死血管再通和侧支循环状态有关。

4.2 中期BPV与急性缺血性脑卒中

目前有关中期BPV与急性缺血性脑卒中预后的研究相对较少。Shi等[28]纳入229例急性缺血性脑卒中患者，发现神经功能预后不良组1～7 d内日间收缩压变异性均高于神经功能预后良好组(P<0.05)。12个月后的神经功能结局与急性期7 d内的日间收缩压BPV有关(OR1.57，95%CI1.09～2.27)，且独立于收缩压平均值，而日间舒张压变异性未发现这一关系。Wang等[29]分析873例急性缺血性脑卒中患者，发现住院期间中期BPV(7 d内)与3个月后神经功能结局有关，较高的收缩压变异性和舒张压变异性是1年内脑卒中复发的危险因素(HR2.32，95%CI1.29～4.18和HR2.33，95%CI1.29～4.19)。Fukuda等[30]纳入Fukuoka卒中注册研究中的2 566例发病24 h内就诊的缺血性脑卒中患者，并将发病1～3 d定义为缺血性脑卒中急性期，4～10 d定义为缺血性脑卒中亚急性期。研究发现，亚急性期的收缩压和舒张压变异性是3个月后神经功能预后不良的独立危险因素，而急性期BPV对3个月后的神经功能结局无影响。

5 BPV影响急性缺血性脑卒中神经功能预后的机制

目前对于BPV影响急性缺血性脑卒中预后的病理生理机制尚不完全清楚，推测可能的机制如下：(1)脑卒中后脑自动调节功能受损，BPV增大将导致缺血脑组织过灌注或低灌注，血压降低时使得缺血半暗带区域损伤加重，梗死面积增大[31]；血压过高时，由于梗死区域的血脑屏障受损[32]，使得发生脑水肿[33]和梗死后出血转化的风险明显增加[34]，从而导致患者早期神经功能恶化[35]，影响缺血性脑卒中患者神经功能的恢复。(2)由于BPV增大使得血流对血管壁的剪切力发生改变，从而使得血管平滑肌细胞增生，管壁增厚，血管内皮功能紊乱及结构损伤，增加脂蛋白在血管壁的沉积，导致动脉硬化和/或动脉粥样硬化的发生，引起脑白质病变[36]，卒中后认知功能下降[37]，甚至脑梗死复发[38]，加重梗死后不良结局的发生。(3)BPV增大将导致缺血性脑卒中患者心血管事件的发生风险增加[39]，反过来又会影响缺血脑组织的血流灌注。

6 结束语

一系列观察性研究显示，缺血性脑卒中急性期BPV与预后具有相关性。因此，在临床实践中，缺血性脑卒中急性期降压治疗不仅要关注血压的水平，还要重视BPV，尽可能减少血压的波动。缺血性脑卒中急性期BPV对预后影响的病理生理机制尚不完全清楚，需更多的临床试验来证实降低BPV能改善缺血性脑卒中患者的预后。