髌骨纵行骨折的误诊原因及防范对策

辛景超，李金彪，王孟春，刘建柱

髌骨骨折是临床骨科常见疾病，根据其骨折线形状可分为横断型(包括斜型)、粉碎型、纵型和撕脱型[1-2]。横断型、粉碎型及撕脱型病因多为暴力所致，临床表现及X线等影像学特征明显，容易明确诊断，而髌骨纵行骨折是髌骨骨折中的一种特殊类型，为关节内骨折，临床发病率较低，且以中壮年多见[3-6]。因髌骨纵行骨折致伤暴力不够典型，症状轻、无明显功能性障碍，部分患者伤后还可自由行走，故临床上常易发生误诊、漏诊而延误患者治疗，影响患者预后恢复[7-8]。本文通过回顾性分析我院2018年1月—2020年5月收治的16例髌骨纵行骨折中曾误诊5例(31.25%)的临床、影像学资料，分析髌骨纵行骨折的临床特点及误诊原因，总结防范误诊措施，以期降低误诊率，提高髌骨纵行骨折的临床诊治水平。

1 临床资料

1.1一般资料 本组5例中男3例，女2例；年龄19～58(36.54±0.61)岁。致伤原因：摩托车与前方障碍物相撞致伤3例，行走时摔倒致膝部着地致伤2例。5例既往均体健，均为新发骨折，均符合髌骨纵行骨折诊断标准。

1.2临床表现 ①1例因车祸致左膝关节肿痛、活动受限3 h入院。患者诉3 h前于马路上行走时发生车祸，专科查体示：左膝肿胀，膝前皮肤挫伤，髌前压痛明显，浮髌试验阳性，左膝正位X线片见髌骨与股骨髁部重叠，其上有一条纵行透亮线，考虑股骨髁间骨折。遂以股骨髁间骨折收入院，完善相关检查后拟行前内侧入路内固定手术治疗。②2例因单侧膝关节肿痛伴稍许伸屈活动受限3 d入院。2例自诉3 d前均于路上行走时被异物绊倒后以膝关节着地摔倒，当时仅见些许红肿与擦伤，自行起来后还可行走，故未予重视。1例膝关节于第2日开始出现些许肿痛，并伴些许伸膝受限，于当地基层医院就诊，X线检查未见明显异常，诊断为膝关节软组织损伤，患者自行涂抹红花油；另1例伤后第2日肿痛加重，但无其他不适，于当地社区医院就诊，因患者仅疼痛不适，无其他功能活动受限，未行X线检查，结合患者病史，诊断为膝关节软组织损伤，未予特殊处理。至伤后第3日，2例症状均未好转且日渐加重，伴活动明显受限，遂入我院治疗。查体：分别左膝、右膝肿胀伴红肿，膝前皮肤稍许挫裂伤，髌前压痛明显，门诊结合病史以膝关节软组织损伤收治入院。③2例因右膝关节肿痛不适伴伸膝活动受限入院。1例诉6 d前骑摩托车与前方障碍物相撞摔倒时以膝关节着地，伤后自觉右侧膝关节疼痛不适，但可自行起来缓慢行走，因未有出血、明显活动受限故未及时就诊。伤后3 d，患者自觉右膝疼痛加重，伴稍许活动受限，于附近社区医院就诊，X线检查未见明显骨折征象，查体示：右侧膝关节前方压痛，浮髌试验阳性，结合患者病史及临床症状，考虑半月板损伤，遵循患者意见未进一步检查，给予活血化瘀、止痛药物治疗(具体不详)，患者回家服药3 d后未见明显改善，渐出现伸膝活动受限，为求进一步诊治遂入我院；另1例诉10 d前骑摩托车与前方障碍物相撞，右膝关节由于惯性作用受力与前方摩托车相撞，当时自感疼痛不适，未予重视，回家1周后感觉右膝疼痛逐渐加重，但可耐受，为排除骨折，于当地社区医院行X线检查未见明显骨折征象，仍未重视。至相撞事件发生10 d后，患者感右膝疼痛加重，且出现肿胀，伴些许右膝皮温升高和活动受限，但仍可自行行走，为求进一步诊治入我院。查体示：右膝肿胀伴红肿，浮髌试验阳性。X线检查未见明显异常，膝关节造影示滑膜皱襞异常，拟诊为滑膜皱襞损伤收治入院。

2 结果

2.1误诊情况 本组患者5例，误诊为膝关节软组织损伤2例，股骨髁间骨折、半月板损伤及滑膜皱襞损伤各1例，误诊时间为2～14(6.04±0.16)d。

2.2确诊及治疗 ①诊断为股骨髁间骨折1例入院完善检查后于第2日行前内侧入路内固定术，术中发现股骨髁间骨质正常，髌骨纵行骨折，上下无错位，前后错位约3 mm，加做髌外侧小切口，解剖复位后改良张力带横行固定。术后病情恢复后出院。②诊断为膝关节软组织损伤2例、半月板损伤及滑膜皱襞损伤各1例，入院予对应治疗后无明显好转，再次查体示髌骨折屈试验及髌骨横向分离试验均为阳性，进一步完善髌骨轴位 X线检查证实均为髌骨纵行骨折，修正诊断后均完善相关检查后行患肢后侧长腿石膏托外固定于屈膝15°～20°位，膝前加一短石膏条，从髌骨两侧向中线挤压塑形，3周后拆除石膏，行患肢主动功能锻炼好转后出院。5例出院后均随访半年，功能均恢复良好。

3 讨论

3.1疾病概述 髌骨略呈三角形，是人体最大的籽骨，其关节面与股骨下端的髌骨面构成关节[9]。髌骨纵行骨折是髌骨骨折的特殊类型，关于该病的发病机制目前尚未阐述清楚[10]。髌骨纵行骨折多为闭合性暴力性损伤所致，患者无典型临床症状及体征，多表现为膝关节红肿疼痛，甚至部分患者还可自由行走，无明显功能性障碍[11-12]。而根据膝关节的生物力学原理，由于伸膝装置的特殊性，导致对髌骨纵行骨折的影响较小，故骨折相对较稳定，未出现明显关节面移位，大部分可采用非手术保守治疗，但针对骨折严重、关节面显著移位患者，手术治疗效果更佳[13]。

3.2诊断及鉴别诊断 髌骨纵行骨折临床较少见，且缺乏典型症状体征，无明显活动障碍，注意以下几点可帮助临床医生明确诊断[14-15]。①详细询问与记录患者受伤原因、受力部位及体位；②仔细检查膝关节受伤部位，包括采用拇指、中指固定髌骨上下端以稳定髌骨，再用一手指按压髌骨外侧，如感疼痛加剧或慢慢放松时可触及弹性活动骨片，均提示骨折可能性大；③排除横断骨折后扪及骨擦感也有一定的诊断价值；④当膝关节正侧位X线检查一旦发现髌骨内缘毛糙不完整和骨折移位征象时要警惕髌骨纵行骨折可能，而髌骨轴位X线检查是确诊髌骨纵行骨折最好及最明确的方法。

髌骨纵行骨折需与膝关节软组织损伤、半月板损伤及滑膜损伤相鉴别。①半月板损伤[16-17]：患者多有外伤史，伤后疼痛、肿胀明显，且在疾病急性期疼痛定位不明确；待病情进展出现关节积液，关节交锁并“打软腿”现象，膝关节活动过程中出现弹响，病情延长后可见股四头肌萎缩，以内侧明显。关节镜检查是诊断该疾病的有效方法，确诊率为90%以上，MRI检查对其具有相当的诊断价值。②滑膜损伤[18]：患者多有钝挫伤、反复损伤及膝关节使用过度等情况；患病期间常伴有髌骨内侧疼痛不适，且呈活动性加重，休息后可缓解；上下楼时有“打软腿”现象；髌骨内侧可触及痛性条索，压迫股骨内髁膝关节屈伸时疼痛明显加重；关节镜检查是滑膜损伤最有效的诊断手段，可见内侧肥厚或增大，并挤在髌骨与股骨之间；行膝关节MRI可帮助排除其他疾病。

3.3误诊原因分析 ①髌骨纵行骨折多为轻微外伤所致，三面支点及关节面完整基本未受影响，故缺乏典型临床症状体征，部分患者伤后还可自由行走，无明显功能障碍，极易被忽视，从而发生误诊，本组5例中有3例伤后均可自由行走。②髌骨纵行骨折临床较少见，发病率较低，且部分临床医生对其缺乏足够的了解，尤其是在某些基层医院非专科医生接诊时，甚至不会存在该疾病的概念，故而易发生漏误诊，如本文误诊5例中有4例来自基层医院。③病史询问不详细，查体不完善，或检查过程中患者因疼痛不适难以配合行相关检查，尤其是髌骨折屈试验和横向分离试验，如本组3例就诊时均未完成髌骨折屈试验和横向分离试验。④仅依靠病史、临床症状体征等来进行判别，未完善髌骨轴位X线检查，而该检查正是确诊髌骨纵行骨折最有效的方法[19]，本组误诊5例就诊时均未行髌骨轴位X线检查。⑤影像学阅片不仔细、不到位，在膝关节X线检查中，通常仅常规摄正、侧位片，由于周围骨骼影的重叠，加之髌骨纵行骨折多移位轻微，故常不能清晰显示。本组有3例膝关节正侧位X线片隐约可见骨折线，从而出现误诊。

3.4防范误诊措施 ①临床医生应该加强对髌骨纵行骨折的认知，并准确掌握该疾病查体的主要操作及阳性体征和影像学异常表现。②仔细阅读影像学资料，以发现未移位或移位不明显的隐形骨折。③尽可能完善全面的影像学检查，尤其是髌骨轴位X线检查，常规膝关节正侧位X线片往往未能清晰显示髌骨纵行骨折，而侧斜位片仍有股骨内外髁部分遮挡，轴位片可以发现正侧位及斜位片不易发现的髌骨纵行骨折，是诊断髌骨纵行骨折的最有效方法。④拓展医生诊断思维，避免局限性思维，有助于降低误诊率。

总的来说，髌骨纵行骨折发病率较低，缺乏典型临床症状体征，初诊时常易发生漏误诊；提高对该病的认知，完善体格检查与相关影像学检查，并准确掌握本病的主要阳性体征，强调摄髌骨轴位X线片的重要性与必要性，有助于降低本病误诊率。