糖尿病视网膜病变病人日常血糖控制的证据总结

陆柳明,方旖旎,陈爱兰,李昕思,赵 茜

深圳市眼科医院(深圳眼科学重点实验室,深圳大学眼视光学院),广东518040

1 资料与方法

1.1 检索方式

以血糖控制、糖尿病视网膜病变等为中文关键词；将diabetic retinopathy、glycemic、glucose、systematic review、consensus、evidence summary、meta-analysis等作为英文关键词。通过计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、苏格兰学院间指南网、美国指南网、JBI Library、the Cochrane Library等数据库,检索时限为建库开始至2019年12月31日。纳入标准：①研究对象均为DR病人；②在国内外核心杂志发表的指南,最佳实践、系统评价及专家共识等；③文献类型包括原始文献、期刊、会议文献。剔除标准：①证据介绍(和)或解读；②计划书、报告书或摘要以及未通过文献质量评价的研究；③差异性语种或(和)重复收录的文献。

1.2 文献质量评价

1.2.1 指南评价[4]

通过AGREEⅡ评价系统实现文献的质量评价,具体内容包括下述6点：①范围与目的；②参与人员；③制定的严谨性；④应用性；⑤清晰性；⑥编辑独立性。共有23个条目,每个条目按照很不同意(1分)～很同意(7分)实施计分。各领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。此外,囊括指南总体质量评分以及是否推荐[5]使用2个条目,其中指南推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

1.2.2 专家共识指南评价

主要是参照澳大利亚JBI质量评价标准进行,内容涵盖以下7个项目：①是否具备明确的标准观点；②文献作者于相应领域影响力强弱；③文献相应观点的核心是否为“以病人利益为中心”；④文献对相应观点的逻辑依据(和)或经验基础是否进行了详细的阐述；⑤文献观点与既往文献差异与否；⑥文献观点是否受到该领域的同行认可；⑦观点分析是否有据可依。每个条目根据“是”“否”“不清楚”实施评价。

1.2.3 系统评价的评价[6]

主要是以2017年更新的AMSTAR2实现质量评估。评价内容涵盖16个条目,均以“是”“部分是”“否”实施判断,总体质量评价包括“高”“中”“低”“极低”。

1.3 评价方法

由本研究3名研究员完成,所有研究人员均通过循证护理学课程培训的硕士研究生,根据上述文献质量的相应评价标准首先完成独立评价,当有意见分歧时,且仅有讨论依然无法达成统一时,请求该领域专家实施仲裁。质量评价结果统一后明确纳入或排除。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

本研究共纳入有13篇文献[7-19],包括临床指南6篇,系统评价6篇,专家共识1篇。详见表1。

单道开这样一位敦煌出生的传奇僧人，选择岭南罗浮山作为自己的圆寂之地，显示出他与罗浮山，与岭南的不解之缘。罗浮山是道教名山，同时又是佛教圣地。东晋著名道教先师葛洪（283—343或363）曾于罗浮山炼丹。传说葛洪曾经游历过扶南。公元373年，前秦苻坚攻占襄阳，扣押高僧道安，道安弟子数十人分散各地，弟子慧远流亡目的地原本是岭南罗浮山，但当慧远途经浔阳庐山时，见其清净，可以息心，遂定居庐山。慧远虽然失去了与罗浮山的因缘，但足以显示出罗浮山在当时僧人中的崇高地位。

2.2 纳入文献评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

6篇指南的范围与目的、制定的严谨性、应用性、清晰性4项领域标准化得分均>80%。无领域标准化得分<30%,总体质量评分为5.33～6.67分,值得推荐应用。

2.2.2 系统评价的质量评价结果

6篇系统评价存在文献检索策略不明确、缺少对纳入研究偏倚风险评估以及未列出排除研究的清单的影响等,最终评价为高质量文献3篇,中等质量文献2篇,低质量文献1篇。

2.2.3 专家共识的质量评价结果

专家共识的7个质量评价项目结果均为“是”,且相关研究团队于国内专科学术领域具有较强的影响力,其中提出的观点有据可循,总体质量高。

2.3 最佳证据总结

针对13篇纳入文献的证据,按照其参考的原始研究类型和设计,以JBI证据分级系统实施证据分级,即将证据分成Level 1～5级,同时参照JBI FAME结构由3名研究人员共同讨论明确证据的推荐强度,最终获得11条DR病人的血糖控制最佳证据,见表2。

3 讨论

相关研究报道显示,血糖控制是有效控制DR发生、恶化的有效手段[20-21]。迄今为止,国内关于DR血糖控制尚无统一标准。由此,作者对国内外与DR病人血糖控制相关的证据实施分析,并对证据质量完成评估,且有机结合JBI证据等级以及推荐级别系统,实现对证据的科学合理评价,以期为临床实际工作中的血糖控制方案制定提供新的思路。

本研究结果显示：5篇系统评价中均发现强化血糖控制,可在一定程度上减少DR进展的风险；Fullerton等[22]的研究发现严格血糖控制可有效预防1型糖尿病病人的视网膜病变风险；而Hemmingsen[23]研究表明,严格控制血糖有助于2型糖尿病病人视网膜病变风险的降低。其中糖尿病并发症控制研究通过分析1 441例病人实施6.5年前瞻性队列研究发现：严格控制血糖可在一定程度上降低DR的风险,同时亦可减缓增殖性视网膜病变的发生[24]。而英国一项前瞻性研究通过对3 867例糖尿病病人实施为期10年的随访观察发现：严格的血糖控制可有效延缓DR的进展[25]。多项研究结果高度一致,提示了日常血糖控制对DR的所有阶段均有一定的益处。此外,糖尿病病人血糖控制效果存在明显的个体化差异，尤其是针对存在多种合并症或(和)心血管意外事件发生率较高的病患,严禁盲目控制血糖水平,而是应将其HbA1c水平合理控制在6.5%～7.5%范围内[26]。相关研究数据显示：将HbA1c控制目标从7.9%降低至7.0%,病人微血管病变的发生率降低25%[27]。另有研究报道证实：将HbA1c控制目标从7.5%降低至6.4%,DR的风险降低42%[28]。然而,若将HbA1c控制在6.0%以下,病人3.5年内的死亡人数显著多于HbA1c控制目标在7.0%～7.9%范围内病人。这在本研究结果中亦得到证实：糖尿病病人的血糖控制目标应存在个体化差异,可通过对病人下述几点情况进行综合评估,继而为方案的制定提供科学依据：①低血糖风险；②预期存活期；③病程；④合并症。另外,关于黄斑水肿病人是否应该使用吡格列酮,本研究结果显示黄斑水肿病人禁止应用吡格列酮。然而,本研究相关纳入的原始文献质量较低,因此推荐等级为B级,建议慎重使用。

4 小结

综上所述,积极有效的血糖控制对于DR病人而言具有极其重要的意义,可在一定程度上延缓疾病的进展。然而,在临床实际工作中应综合低血糖与心血管意外事件发生率,以及病人年龄、病程、预期生存期等情况,谨慎设置血糖控制目标。建议使用者应根据病人的病情以及所属医疗机构的环境针对性地选择证据。