膝关节骨性关节炎诊断及治疗的研究

张二瑞，黄遂柱

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000；2.郑州颐和医院骨三科，河南 郑州 450000）

膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）属于常见的骨科疾病，主要病理改变是膝关节软骨下骨硬化、关节软骨的磨损破坏[1]，临床症状主要表现为膝关节间隙有压痛、膝关节肿胀、下蹲起立时膝部疼痛不适、上下楼梯困难，部分患者可能伴有膝关节弹响等。随着人类平均寿命的增加，人口老龄化进程的加快，膝关节骨性关节炎的发病率呈逐年上升趋势[2]。据统计[3]，在年龄＜60 岁的人群中膝骨性关节炎的发病率约为5%，而在60～75 岁人群中其发病率高达50%，在75 岁以上人群中发病率则高达80%以上。本文就膝关节骨性关节炎的发病机制、影像学诊断及治疗方法作一综述，以期为临床上膝骨关节炎的诊治提供一定参考。

1 发病机制

中医上认为膝痹是因患者正气虚弱，复感外邪，留滞关节而成痹，总属本虚标实[4]。肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚，导致筋骨失于濡润，加上外邪侵袭，留滞经络关节之间，使气血运行不通畅，导致膝关节肿胀、疼痛和活动受限[5]。西医认为膝关节骨性关节炎的主要诱因为肥胖、劳损、年龄和创伤，导致膝关节软骨出现损坏[6]。膝关节内关节软骨的退变主要是由于关节软骨下骨质的改变导致，而女性膝关节退行性改变与雌激素水平降低也密切相关。膝关节软骨具有运动的稳定性、关节面的润滑性以及关节的负荷分布的特性，因此当骨关节出现病变后，软骨下骨将会出现重塑，进而影响软骨下骨原有应力作用特点，软骨下骨原有减震效果也将发生变化。当膝骨关节炎发展到末期，关节透明软骨完全磨损时，软骨下骨暴露出来，硬化的软骨会呈“牙釉样”改变，进一步破坏周围的骨质结构，形成恶性循环，加重病情[7]。

2 影像学诊断

X 线检查是临床上诊断骨科疾病的常用方法[8]，其中双下肢全长力线片能够评估患者的下肢畸形情况，是选择治疗方法的不可或缺依据。膝关节负重位平片可看到患者膝关节间隙和骨质变化情况，但膝关节炎早期病理变化不明显，X 线检查难度较大，而且对软组织的损伤的敏感性差[9]。X 线检查常表现为非对称性关节间隙变窄，关节边缘有骨质增生或骨赘形成，部分可见骨质疏松等。MRI 检查的优点是组织对比度好，分辨率高，能够显示出关节结构，并且还有利于对膝骨性关节炎软骨损伤程度进行评估。有研究认为[10]，MRI 检查空间分辨率较好，通过不同扫描序列的信号表现能够为骨质改变、软骨损伤、游离体、滑膜及韧带改变、半月板改变等，可为膝关节骨性关节炎严重程度的判断提供客观依据[11]。MRI 检查可表现为关节软骨软骨面粗糙，软骨出现变薄，严重者膝关节软骨出现碎裂或完全消失，暴露出软骨下骨，关节腔内可见不同程度的关节积液。

3 治疗方法

膝关节骨关节炎应早诊断、早治疗，若未及时采取有效治疗，可能造成关节严重的损伤，甚至导致残疾。该病主要治疗目的在于缓解症状，改善关节功能，提高患者的生活质量。根据《中国骨关节炎诊疗指南》[12]，在膝关节骨性关节炎治疗过程中建议采取药物治疗和非药物治疗治疗相结合，中医治疗和西医治疗相结合，对于治疗后疼痛症状未缓解、关节功能未明显改善的患者，则需要考虑进行手术治疗。

3.1 保守治疗 膝关节骨性关节炎发病早期可通过口服、外用药物及关节腔注射玻璃酸钠等方法来缓解症状。中医内治方法是以辨证施治个性化的治疗方案，多以温经补虚为主，以求治病治本为要旨。中医外治法多以中药配合改善局部软组织情况，使病变关节局部血管扩张，减轻组织肿胀，降低神经末梢的兴奋性。同时早期可使用消炎止痛药，软骨补充药物改善患者症状[13]。物理治疗包括红外线、红蓝光等，其主要是通过局部热疗，促进血液循环，减轻肿胀。中药熏蒸、塌渍和热奄包可促进血液循环。另外针灸、推拿治疗具有简、便、易、廉的特点，其中针灸是以经络学说为指导，以降低患者关节及周围组织对疼痛的敏感性，可分为电针、温针、火针等。研究表明[14]，关节腔内注射玻璃酸钠和富血小板血浆可明显减缓关节软骨退变速度，减轻患者的疼痛，改善关节活动度，提高关节运动功能和患者生活质量。在往关节腔内注射药物时要把药物注射到关节腔内部，让药物充分发挥作用，同时要严格无菌操作，避免造成关节腔内感染。对于关节的保养则需要适量运动，患者保持合适的体重，适当的运动，避免受凉、受潮、劳累和过度活动，在剧烈活动前要充分做好热身准备，此外关节周围肌肉锻炼也能在疾病早期缓解并改善患者症状，减缓疾病的发展速度。

3.2 手术治疗 膝关节骨性关节炎患者在保守治疗后效果不明显时，应及时选择手术治疗以免造成病情的加重，影响后续治疗。

3.2.1 关节镜手术 膝关节骨性关节炎早期会出现膝关节滑膜增生、关节软骨退变和关节内游离体等，患者表现出膝关节疼痛、肿胀和绞锁[15]，如不及时治疗会加快关节炎的发展速度。近年来，关节镜下的骨刺激术（包括软骨下钻孔，微骨折术等）在临床上广泛应用，据统计[16]，大约2/3 的微骨折术患者手术后获得满意的效果。关节镜清理术即通过膝关节镜清理膝关节内影响关节活动的游离体，磨削突出的骨赘等，具有创伤较小及恢复时间快等优点，被广泛应用于膝骨关节炎治疗中，对轻症患者效果十分明显。王迅[17]研究发现，采用关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎能缓解患者疼痛感，提高膝关节功能，提示关节镜手术对膝关节骨性关节炎的早期治疗优势明显。

3.2.2 截骨矫形术 胫骨高位截骨能有效改善胫股角度，通过楔形截骨，调整不正常的下肢力线，纠正内侧胫骨关节的过度负荷，改变血液循环，让患者内侧关节软骨修复，从而达到缓解膝关节内侧间室的压力，减轻患者疼痛，减缓膝关节退行性改变进程的目的[18]。研究发现[19]，膝关节骨关节炎早期病变多发生在膝关节内侧间室或髌股间室。如果选择胫骨截骨，对侧间室必须正常，这样手术后下肢才能恢复到正常的生物力学性能。截骨的优点在于患者康复快、住院时间短、伤口小，能保留原有的运动学方式，保留交叉韧带，保留骨量，且术后可以从事体力劳动，但手术过程较为复杂、延长手术时间，增加术中出血量。腓骨近端截骨也对下肢力线起到纠正作用，能使胫骨平台下沉，增加内侧膝关节间隙，患者在站立或者行走时不会产生较大的摩擦力，进而降低疼痛感[20]，同时膝关节内侧应力降低，也改善了下肢生物学力线，使膝关节内部结构达到基本正常状态，延缓膝关节炎的发展进程。保膝手术严格意义上包括截骨手术和单髁置换术，两者区别在于在外侧间室正常的情况下，内侧软骨损坏程度较轻则适合截骨矫形术，反之适合单髁置换术；关节畸形由关节外部因素引起则适合截骨矫形术，如果关节畸形由关节内软骨和软骨下骨磨损造成则选择单髁置换术。

3.2.3 单髁置换术 单髁置换术是专门针对膝关节单间室关节炎的一种手术方式，能够有效保留前、后交叉韧带，保留骨量，有效维持膝关节的正常生物力学性能[21]。有研究显示[22]，采用单髁置换术治疗具有创伤较小、手术时间缩短、住院时间短、术中出血量少、术后并发症减少，且不会破坏患者的膝关节间室，患者可早期恢复患肢功能锻炼。Morris MJ 等[23]通过1000 例单髁置换患者调查研究后认为，单髁置换术后患者术后并发症和死亡率为0，证明了其安全性。由于单髁置换术在操作上对前后韧带、半月板等起到稳定膝关节作用的结构破坏较小，因此患者术后膝关节稳定功能良好，术后患者膝关节的本体感觉较好，更接近正常的膝关节，可以进行跑、跳运动。谭彪等[24]研究也认为，单髁置换具有并发症少、创伤相对较小、恢复时间短，对患者本体感觉的影响较小。总之，单髁置换术对膝关节骨性关节炎患者术后的恢复和减少术后并发症方面优势明显。

3.2.4 全膝关节置换术全膝关节置换术可以作为一些关节破坏较多、疼痛较严重的膝关节骨关节炎的治疗选择，具有手术创伤大、费用高、术中出血多及术后并发症多等缺点，对一些内科疾病较多的老年患者，手术风险相对更高[25]。全膝关节置换术会破坏正常的交叉韧带和对侧关节间室，对患者膝关节的本体感觉造成不良影响，术后恢复时间也比较长。全膝关节置换术后患者不能从事重体力劳动，不建议跑、跳，但可恢复正常行走及日常活动。因此，全膝关节置换术通常作为晚期膝关节骨性关节炎的“终极治疗”[26]。目前，国内临床上全膝关节置换术已经广泛应用，远期疗效显著是其优势。尚益峰[27]研究认为，全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎能有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能和活动度，提高患者生活质量。也有报道称[28]，在全膝关节置换术患者中，其术后10～15 年内的生存率为90.0%以上。全膝关节置换术作为膝关节骨性关节炎的最终治疗方法虽然有一定风险，但是收益远远高于风险，对病情严重的患者是最佳的选择。

4 总结

膝关节骨关节炎是一种退行性骨关节疾病，好发于中老年人患者，很大程度上限制了老年人日常生活质量的提高，其发病机制尚不清楚，因此无法从根本上阻止膝关节退变，临床上治疗的主要目的是减轻患者疼痛，矫正关节畸形，改善恢复关节功能，提高患者生活质量，防止病情进一步加重，但现阶段临床治疗方法及手段颇多，没有规范化的诊疗方案。因此，在正确诊断膝关节骨性关节炎的基础上，根据膝关节骨关节炎患者病情的差异，采取不同的治疗措施，掌握保守治疗和手术治疗的选择时机，明确各种手术方式的适应证和禁忌证对改善患者预后具有重要意义。随着国内医学的不断发展，相信未来在阶梯化、精准化、个体化治疗膝关节骨性关节炎的背景下，应针对膝关节骨性关节炎不同的阶段、不同病情给予最合适的治疗方案，最终提高临床疗效，给患者带来更多的益处。