不同分娩体位在第二产程应用

孟 琪

（天津市第二医院产科，天津 300150）

第二产程（second stage of labor）产妇子宫收缩强，疼痛感较强[1]。既往分娩方式为产妇仰卧位，助产士指导用力分娩。疼痛和紧张容易使产妇产生焦虑、烦躁情绪，加之仰卧位骨盆空间相对固定，骨盆活动度小，影响胎儿下降和内旋转，使胎头下降阻力增加，导致第二产程时间延长[2]。产妇用力分娩，体力消耗较大，使其更疲倦，心输出量和静脉回流减少以及动脉血氧降低，增加胎儿及新生儿窒息。因此，缩短第二产程，减轻产妇疼痛感，对促进胎儿分娩至关重要。有报道指出[3]，第二产程进展、母婴并发症与分娩体位选择密切相关。同时有报道显示[4]，第二产程选择自由体位分娩，可提高产妇分娩舒适度、提高自然分娩率。现对对传统分娩体位和新型分娩体位（站立式体位、卧位、蹲式体位、手膝体位、自由体位）在第二产程中的应用进行综述。

1 传统体位

传统第二产程采用仰卧膀胱截石位分娩，便于听胎心音、观察产程、方便接产和阴道助产，且可充分显示手术术野，但是该分娩体位存在不足。如骨盆空间狭小、胎头阻力下降阻力增大、骶尾关节扩张小等，产妇容易产生体力消耗，进一步增加宫缩乏力、产后出血等风险。同时仰卧位会压迫下腔静脉，使产妇血液循环受阻，血循环量减小，容易发生胎盘供血不足，增加胎儿窘迫和新生儿窒息发生风险[5]。李英的研究显示[6]，直立位、侧卧位分娩第二产程时间均短于传统体位，且会阴侧切率降低。同时器械助产应用率降低，产妇疼痛明显减轻，分娩满意度明显提高。另有研究显示[7]，第二产程分娩采用垂直位，Ⅱ度会阴撕裂率、产后出血发生率增加。由此可见，新型分娩体位可缩短第二产程时间，促进产程进展，并且可减轻产妇疼痛，提高分娩满意度。但是也会增加分娩会阴撕裂率、产后出血风险。

2 新分娩体位

2.1 垂直体位 近年对垂直分娩体位在第二产程中的应用报道较多，指出垂直体位可促进抬头下降，可缩短第二产程时间，提高产妇舒适度，减轻产妇疼痛[8]。

2.1.1 站立位 站立位是产妇站于床边，双手支撑于床栏，双腿微张开，左右晃动臀部。余燕维等[9]研究纳入216 例初产妇，结果显示站立位产妇第二产程时间较传统分娩体位明显缩短22.98 min，自然分娩率高于传统分娩体位产妇，产妇疼痛评分低于传统体位产妇。随访站立体位产妇产后无新生儿窒息和出血发生。可能与站立位骨盆可塑性不受限制，骨盆出口径线增加，可为胎儿翻转提供较大空间，利于胎位向枕前位方向的旋转有关。同时站立体位减轻子宫对腹部动脉和下降静脉的压迫，胎盘供血量不受影响，预防新生儿和胎儿窒。但因第二产程时间相对较长，产妇长时间站立位，容易产生疲惫、消耗体力。站立位的同时，配合蹲位、半坐位可能减少产妇体力消耗。另有研究显示[10]，站立位、半坐位等垂直体位配合应用第二产程可增加产后出血量，但尚未达到产后出血的诊断标准。目前，关于产后出血量增多的原因，尚未完全明确，需要临床进一步研究证实。

2.1.2 蹲位 蹲位分娩是产妇双脚平放在地板或床术，同时有手扶栏杆或同伴，以维持身体平衡。陈淑梅[11]等研究显示，蹲式分娩产妇第二产程时间短于半卧位产妇，胎头下降速度大于半卧体位，表明在第二产程采用蹲位分娩，并给予用力、屏气指导，可促进胎头下降，缩短第二产程时间。分析认为蹲位在生理结构上更符合产道结构特点。因为，产道曲线与胎儿轴、地心引力一致，可增加胎儿向外和向下的中立，进一步促进胎儿娩出。同时对于胎位不正胎儿翻转、调整也具有积极的影响作用。此外，蹲位与产妇日常排便体位一致，容易产生反射性的屏气用力的动作，更容易掌握分娩技巧，以促进产程进展，缩短第二产程时间。但赵磊等的研究显示[12]，蹲位分娩产妇阴撕裂率较高，故侧卧位分娩可一定程度保护会阴，降低会阴撕裂率。周燕[13]等第二产程采用蹲位分娩，同时采用较低位置座椅辅助，结果显示会阴撕裂率增加。由此可见，第二产程分娩采用蹲位分娩，会增加会阴撕裂风险，临床应用该体位应加强对会阴的保护。

2.1.3 半坐位 半坐位分娩是产妇坐于产床或产凳上，调整体位以产妇感觉舒适为指导。第二产程半坐位分娩多项研究中[14]，认为半坐位分娩与膀胱截石位比较，可缩短第二产程时间，提高产妇舒适度评分，减少药物镇痛用量，降低胎儿窘迫和新生儿窒息发生率。在张晓丽[15]的研究中，对24 例初产妇第二产程实施坐位分娩（专业产凳），通过X 线片检查，结果显示坐位分娩可增加骨棘的间径、出口前后径以及骨盆出口面积。由此表明，第二产程半坐位分娩，符合产道生理特点，可增加骨产道空间，更符合分娩翻转生理体位需求，且可充分发挥胎儿重力作用，促进宫缩和产程进展，有效缩短第二产程时间。同时半坐位利于产妇屏气，避免第二产程不正确应用腹压造成的体力消耗。在相关报道中指出[16]，半坐位会引起宫缩间歇期宫腔压力增加，在持续不断宫腔压力作用下，会使增加宫颈和会阴水肿发生风险。所以，第二产程应用半坐位分娩，应依据个体差异，合理控制体位维持时间，并联合其他体位调节对宫颈的压力作用，以预防宫颈和会阴水肿的发生。

2.2 卧位 目前，临床常见的卧位分娩包括屈腿半卧位、屈腿侧卧位。研究指出，屈腿卧位可使产妇骨盆后三角空隙增宽，充分暴露后三角，降低抬头下降阻力，对产程进展、预防难产均有积极作用。

2.2.1 屈腿半卧位 屈腿半卧位是指产妇在半卧床上，将床头抬高50 度左右，产妇双手抱大腿或膝盖，在宫缩时配合用力。屈腿半卧位抬高产妇腿，改变屈腿半卧位胎头娩出力方向，且可与胎头在耻骨联合枕骨下部为支点不断仰伸的方向保持一致，促进胎头仰伸娩出，预防和减少继发性宫缩乏力。在李洁[17]的研究中，纳入274 例初产妇，第二产程分娩分别取屈腿半卧位和传统截石位分娩。结果显示，屈腿半卧位产妇第二产程时间短于传统截石位产妇，且阴道分娩率94.52%高于传统截石位产妇79.89%（P<0.05）。同时产后出血率、尿潴留、会阴水肿、新生儿窒息发生率均低于传统截石位分娩产妇。由此可见，屈腿半卧位可促进第二产程进展，缩短第二产程时间，提高阴道分娩率，减少产后产妇和新生儿并发症发生率，最大化确保母婴安全。同时也有研究表明[18]，应用第二产程应用屈腿半卧位，虽然臀部抬高，但都存在一定程度对下腔和腹主动脉的压迫，会造成血流循环受阻，导致胎儿胎盘供血不足。临床为了克服该分娩体位的不足和局限，提出采用背部垫软枕或屈腿侧卧位。所以，临床在应用需要克服对下腔静脉和腹主动脉的压迫，以期获得良好的应用效果。

2.2.2 屈腿侧卧位 屈腿侧卧位是在屈腿卧位上发展而来的，在临床上已有应用。该方法是产妇侧卧于产床上，臀部和膝盖保持放松，双腿之间垫一枕头或将上侧腿放在腿架上。范如珍等[19]对屈腿侧卧位进行实践经验总结，第二产程分娩应用屈腿侧卧位，产妇将将胎背朝向床面，使胎儿为右枕位，且不可旋转左侧躺。由于，右侧胎儿会在重力作用下，使胎枕和躯体转向右枕前位，可促进胎儿娩出。同时依据产妇产时生物力学特点分析，半卧位和侧卧位产妇舒适度高，胎儿所受重力均在母体中央，可加快产程进展。如果产程较快，半侧位和半卧位和对抗重力作用，使产程减慢，易于对会阴的保护。由此，屈腿侧卧相对于屈腿半卧位具有一定应用优势，可减小子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫，预防胎儿窘迫、新生儿窒息以及仰卧位低血压发生率。但是该体位不便于操作。

2.3 手膝位 手膝位是指产妇双膝跪于床上，身体向前倾屈，双手掌撑在床上或双拳支撑自己，膝下放置垫子。目前，关于手膝体位分娩的研究较少，具体的应用有效性和安全性尚未完全明确。袁玲等[20]研究证实，手膝位可增加胎儿在子宫内活动空间，减轻胎儿对产妇腰骶部压迫的疼痛感，进一步减轻分娩疼痛。同时该体位利于医护人员的阴道检查，对枕后位胎儿的旋转，且可提高产妇舒适度，增强分娩耐受性。但该体位的不足是，长时间应用产妇上臂会酸痛。故，可将上身和头部放于枕头、椅子上，这样也可实现手膝位分娩效果，但对于产妇疼痛加剧或硬膜外镇痛产妇均不可应用该体位。手膝位可一定程度促进产程进展，提高产妇舒适度。

2.4 自由体位 自由体位是指在第二产程中，产妇可依据自己的意愿选择坐、卧、站、蹲、趴等体位分娩。张喜梅等[21]的随机对照研究中，产妇宫口全开进入产房，依据产妇自己意愿和舒适度，选择蹲位、半坐位、侧卧位等体位，待宫口全开后采用旋转仰卧位分娩。结果显示，第二产程采用自由体位分娩可提高产妇自然分娩率，降低剖宫产率，缩短第二产程时间，提高产妇分娩满意度，降低产后母婴并发症发生率。尤丽艳等[22]研究表明，第二产程自由分娩体位可缩短第二产程时间，降低新生儿窒息率，减少产后出血量，提高分娩质量和改善分娩解决。由此提示，在第二产产程中，选择恰当的体位不仅可促进产程进展，还可提高自然分娩率，确保母婴安全。有研究显示[23]，自由体位分娩顺利实施的关键是提供支持性分娩缓解，可促进产妇自由活动，并选择自己喜欢的体位，一定程度缓解产妇紧张情绪。同时助产士也鼓励产妇尝试不同体位，可提高产妇对身体自控意识，使其最大程度感受自我的分娩本能。此外，通过各种体位的变换，可改变胎头在骨盆内的方位，有效地纠正轻微的胎头位置异常，一定程度增加产妇舒适度，增强顺利分娩的自信心，预防难产，促进自然分娩的顺利进行。此外，自由体位是不同体位的变化，不会持续对下腔静脉和腹主动脉进行压迫，可改善胎盘血流，增加胎儿血供，预防胎儿不利结局的发生。由此可见，第二产程自由体位分娩方式，符合以母婴为主体原则，且遵循产妇意愿，并能促进产妇主动参与分娩，在第二产程中发挥重要的影响作用。

3 总结

分娩第二产程时间较长，第二产程采取不同分娩体位会直接影响分娩结局和分娩质量。随着对传统分娩体位的不断优化和完善，涌现出多种新型分娩体位，例如站立位、蹲位、半坐位、手膝位、侧卧位、自由体位等。不同分娩体位对产妇内在生理因素、促进产程进展、提高产妇舒适度、自我身体控制意识以及确保母婴安全方面发挥着不同的作用，但也存在自身的局限性。但是，第二产程各种新型分娩体位与传统体位比较存在明显优势，尤其是自由体位更显著。减少各分娩体位不足的同时，应积极探索更人性化、行之有效的分娩服务方法，以期为促进分娩顺利进行。