经过羊道感染神经布鲁菌病1 例报告

范海清

（呼和浩特市第二医院中蒙医布病科，内蒙古 呼和浩特 010000）

1 临床资料

患者，女性，31 岁，因“头晕伴呕吐、行走不稳2个月”于2019 年11 月20 日入我院。患者于2 个月前感冒后出现转移性皮肤疼痛，后出现头晕，走路不稳，呈醉酒步态，有“踩棉花感”，伴间断恶心及呕吐，呕吐物为非喷射状胃内容物，平卧时症状好转。后症状逐渐加重，于2019 年10 月22 日就诊于内蒙古医科大学附属医院行核磁检查：脑MRI 未见明显改变。给予口服金纳多片、敏便郎、强力定眩片（剂量不详）1 周，症状继续加重，2019 年10 月30 日再次就诊，考虑“双下肢无力待查”，继而转往北京丰台右安门医院住院查脑脊液（2019 年11 月4 日）：外观无色透明，脑脊液蛋白100 mg/dl，细胞总数40 mm3，白细胞38 mm3，蛋白定性阳性，白细胞分类多核10%，白细胞分类单核90%，葡萄糖3.54 mmol/L，氯128 mmol/L，布鲁菌病检验（2019 年11 月5 日）：RBPT+，SAT1：25，IgG 阴性；隐球菌抗原阴性，结核感染T 细胞γ-干扰素释放试验提示未感染结核分枝杆菌：抗弓形虫抗体IgM 阴性，抗风疹病毒抗体IgM 阴性，抗巨细胞抗体IgM 阴性，抗单纯疱疹病毒抗体1 阴性，抗单纯疱疹病毒抗体2 阴性。头颅MR（2019 年11 月4 日）未见明显改变。诊断“布鲁菌病，小脑炎”。应用阿昔洛韦，莫西沙星，头孢曲松钠治疗3 天症状未缓解出院。后就诊于我院。查体：轮椅推入，神清，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，双侧指鼻试验（+）及轮替运动不稳。实验室检查（2019 年11 月20 日）：RBPT+，SAT1：50++，IgM 140.9 μ/ml，IgG 1.9 μ/ml。流行病学史：4个月前外出游玩经过羊道，且在羊群经常饮水的池塘旁钓鱼。诊断：神经型布鲁菌病。给予左氧氟沙星+头孢吡肟治疗30 天，症状明显缓解，2019 年12月23 日出院。出院后继续口服多西环素+莫西沙星6 周后改为多西环素+利福平，出院后2 个月症状完全缓解，继续服药至6 个月。

2 讨论

神经布鲁菌病被认为是人类疾病的一种罕见并发症，但它占到布鲁菌病的比例却高达30%[1]。布鲁菌的传播途径包括皮肤、黏膜、消化道和呼吸道等。人类感染布鲁菌类型中毒性最强的是梅利特氏菌（B.Melitensis）[2，3]。该菌已被证明有多种传播途径，包括被动吸入相对低剂量的小颗粒气溶胶。Lee KM 等[4]通过给6 只猕猴在10 min 内吸入较低剂量的Melitensis 细菌发现所有动物均被感染，并且其中三分之一呈现神经布鲁菌病特征，这与之前的研究相吻合[1]。神经布鲁菌病在急性和慢性感染阶段都可发生，主要表现为炎症体征和症状。包括脑膜炎、脑炎、脑膜血管疾病、脑脓肿、脱髓鞘综合征和脊髓炎。其中脑膜脑炎是神经布鲁菌病中最常见的综合征，90%以上的神经布鲁菌病患者都有相应表现，常见发热、头痛、畏光和呕吐等症状[5]。不太常见的症状是神经强直、局灶性运动、过敏、感觉异常（主要有视力障碍）和精神表现，如抑郁、健忘和精神病，可能表明神经元受损。神经布鲁菌病既没有典型的临床表现，也没有具体的脑脊液表现。影像学表现分为无异常表现、炎性病变、白质病变和血管病变[6]。脑脊液检查通常显示蛋白质浓度升高、葡萄糖浓度下降和主要由淋巴细胞组成的白细胞中度增多[7]，并与其他神经疾病有类似的症状和体征导致诊断困难。如果能从脑脊液中分离培养出布氏杆菌是最理想的金标准。然而事实上脑脊液的布氏杆菌培养阳性率低而且耗时较长[1，8]。明确诊断神经布鲁菌病所需的条件是[7]：①流行病学接触史；②神经系统的临床表现；③脑脊液改变早期类似病毒性脑膜炎，蛋白和白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期白细胞计数中度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物降低，类似于结核性脑膜炎；④血、骨髓、脑脊液培养可分离出布鲁杆菌，或血清学凝集试验效价＞1∶160，或脑脊液抗布氏杆菌抗体阳性；⑤针对布鲁菌病治疗后，临床症状改善；⑥排除其他疾病。本例特点是：①发病即主要表现为小脑受损症状：头晕，走路不稳，呈醉酒步态，踩棉花感，间断恶心及非喷射性呕吐，双侧指鼻试验（+）及轮替运动不稳，而布鲁菌病常见的发热、肌痛、关节痛不明显；②流行病学史中并非布病高危人群，无动物直接接触史，仅于游玩时经过羊道及接触过羊群生活环境，推测为布氏杆菌以气溶胶形式通过呼吸道感染；③实验室检查：仅布氏杆菌RBPT+，SAT1：50++，脑脊液检查仅蛋白100 mg/dl，蛋白定性阳性，白细胞以单核细胞增多为主；④影像学检查阴性；⑤抗布鲁菌治疗有效；⑥基本排除其他疾病引起。综上本例诊断神经型布鲁菌病。本例患者无牛羊直接接触史，职业并非高危人群，甚至外出游玩经过羊道及在池塘边逗留期间均未见过羊，临床表现中没有布鲁菌病常见的明显发热及关节疼痛[9，10]，仅有头晕、走路不稳、呈醉酒步态等症状。类似以小脑受损为临床表现的病例，文献报道不多。由于初期忽略了布鲁菌的特殊传播方式，即通过呼吸道吸入气溶胶传播，使得刚开始诊断时排除了布鲁菌病。感染布鲁菌病的途径[11，12]，除了传统认为的羊倌、宰杀者、皮毛加工者，挤奶工、兽医，以及食用未煮熟的被污染肉类等高危人群，不容忽视偶然接触牛羊生活环境的普通人群，这些环境包括羊道、羊圈、牛羊经常饮水的池塘边，屠宰场等。所以普通人群应避免接触牛羊生活环境；佩戴高防护性的口罩如N95 医用防护口罩，可能会有效降低人群感染布鲁菌病的概率。

诊断方面，可以借鉴国外经验，采用新的诊断方法，尽早做出诊断。布鲁菌病患者的脑脊液（CSF）中琥红平板试验（RBPT）的敏感度达到100%[13]。尽管CSF-RBPT 阳性率似乎在CSF-SAT 滴度超过一定阈值（1∶40）之间有显著的相关性，但CSF-SAT 阴性与阳性CSF-RBPT 的病例已有记载，表明其在神经布鲁菌病诊断中的意义。宏基因组学二代测序技术（mNGS）是微生物学诊断中一种新兴的方法，它能够在一次测定中检测所有微生物，包括病毒、细菌、真菌和寄生虫。Mongkolrattanothai K 等[14]通过mNGS准确为1 名患者诊断神经布鲁菌病，并指导靶向治疗，从而使患者得到治愈。这项测试已于2016 年6月在加州旧金山大学临床微生物学实验室得到验证，并正在试图用于临床诊断脑膜炎和脑炎。

综上所述，神经型布鲁菌病临床表现多样，缺乏特异性。临床工作中，应详细询问流行病史，避免思维局限，以减少误诊、漏诊。多种方式的诊断方法对于准确诊断、有效治疗和预防与神经布鲁菌病相关的发病率和死亡率至关重要。治疗上应早期、联合应用易通过血脑屏障的广谱抗菌药物，疗程不应低于6 个月以防复发。