超声在胎儿肝胆疾病诊断中的应用进展

樊乐妮，山丹

(首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026)

随着人们对母婴安全重视程度的提升，规范的产前检查对降低围生儿病死率及更早检出胎儿畸形均具有重要意义。产前超声检查在辅助孕产妇围生期并发症、合并症的诊治以及减少出生缺陷方面均发挥了重要作用。相关研究显示，超声检测可早期发现胎儿畸形，及时的临床处理可降低胎儿畸形的致死率[1]，同时为孕妇及家属提供了咨询胎儿畸形处理方式的时间，避免畸形儿的出生[2]。可见，产前超声检查可监测孕妇健康状况和胎儿宫内生长发育，有助于医师尽早发现异常，从而保证母婴安全[3]。通过超声监测胎儿的脐动静脉、大脑中动脉以及静脉导管或母体子宫动脉的血流，有助于医师评估胎儿有无宫内窘迫和母体受损[4-5]。超声检查的可重复性强、负面影响较小，是产前筛查胎儿发育异常的首选辅助检查方法[6]。但由于目前针对胎儿肝胆发育异常及相关疾病的研究相对较少，导致临床工作者缺乏相关的诊疗经验，致使胎儿肝胆疾病的确诊率相对较低，漏诊、误诊率较高，因此，提高医护人员诊疗水平，增强超声诊断下胎儿肝胆疾病的确诊能力非常必要[7]。现就超声在胎儿肝胆疾病诊断中的应用进展予以综述。

1 超声在胎儿肝脏疾病诊断中的应用

肝脏是妊娠中期胎儿重要的造血器官，胎儿贫血可导致骨髓外造血增强、肝脏代偿性增大。胎儿的肝功能是否正常关系到胎儿能否健康安全娩出，肝脏相关病原体不仅会导致肝脾大小异常，还会导致胎儿出现多种循环代谢疾病和周身性疾病。医师可以利用彩色多普勒超声、三维彩色超声等技术测量胎儿肝脏的大小和容量，检查肝脏血管、被膜、实质和血流情况，判断胎儿肝脏发育是否正常，从而降低部分罕见肝脏病变带来的风险[8]。产妇妊娠期间，胎儿的脐静脉和门静脉承担输血作用，自妊娠第21周起，门静脉血流量会逐渐超过脐静脉，因此可通过监测血流量观察胎儿体内的供血情况。供血不足和生长受阻均会影响胎儿肝脏的发育，医师可通过观察胎儿肝脏的血供和发育，判断胎儿是否发生宫内发育迟缓、巨大儿等严重并发症。由于肝脏是重要的代谢器官，医师通过监测和对比肝脏的大小变化，可尽早确诊胎儿是否发生肝脏疾病，这对胎儿肝脏疾病的早期治疗具有重要价值。除用于检测肝脏发育情况外，超声检测还可观察胎儿是否存在宫内感染，宫内感染与巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病原体密切相关，发病胎儿多会出现水肿、肝内钙化灶以及腹水等临床表现；此外，溶血性贫血、循环障碍、代谢障碍性疾病等也会诱发和加重肝脾肿大，而超声检测可尽早为医师提供准确的检测报告，辅助医师对胎儿及时进行治疗，由此可见，超声在胎儿肝脏疾病诊断中具有较高的应用价值[9]。

1.1肝血管瘤 肝血管瘤是胎儿最常见的肝脏肿瘤，由肝内毛细血管发育畸形所致，可发生于肝脏的任何部位，通常为单发，少数多发。临床中海绵状血管瘤最多见，病灶生长迅速，多在发育过程中逐渐萎缩，肝血管瘤的组织学特征为良性，且尚无证据表明其有恶变可能。Jiao-Ling等[10]研究发现，肝血管瘤的产前超声检测图像常见肝脏内边界清晰的单个肿块，有低回声、高回声和混合回声等超声征象，瘤体内由于有变性、坏死、玻璃样病变，多呈“蜂窝状”或“网格状”回声；该研究还指出，超声还可发现胎儿是否有心包积液，从而及时终止妊娠；彩色多普勒超声监测可见胎儿肝脏周围门静脉走行异常，部分胎儿还可见肝脏周围有环状血流或周边血管绕行。Chaturvedi等[11]指出，胎儿肝脏供血源自门静脉和肝动脉，并经肝静脉回流至下腔静脉，受肝血管瘤压迫，供血血管在血供和走行上均会出现改变，严重者甚至出现肝静脉分支进入肝内部，对胎儿发育造成严重影响。胎儿肝血管瘤多由胎儿肝内动静脉分流异常所致，随着疾病发展，胎儿肝脏血管内皮细胞异常增生程度升高，导致肝内动静脉血流量和胎儿心排血量均增大，超声可见患病胎儿发生肝血管扩张、右心室增大等，从而增加胎儿心力衰竭和水肿等并发症发生率[12]。相关研究显示，肝血管瘤胎儿病死率为80%[7]。经超声确诊为肝血管瘤后，胎儿需定期接受超声监测，医师通过持续超声监测胎儿的血流动力学变化、心功能水平，确定胎儿肝血管瘤的情况，尤其是在胎儿出现或加重右心室增大以及肝血管扩张等肝血管瘤标志性症状时，需要及时进行诊疗[13]。

1.2肝内钙化 胎儿肝内钙化的发生率约为0.06%，发病机制与染色体异常(如18-三体综合征)或宫内感染(病毒感染、胎粪性腹膜炎等)相关[14]。加拿大的一项研究对61例胎儿的肝内钙化进行了分析，结果发现，11例胎儿存在染色体异常，2例胎儿存在宫内感染(巨细胞病毒感染和细小病毒B19感染)，非感染或多倍体的胎儿产后多预后良好[15]。胎儿肝内钙化灶可以在妊娠中期经超声检出，影像特点为肝内出现类结石的强回声点、团块回声，一般为单个钙化灶，且多位于右侧，胎儿肝内钙化灶应主要与胎儿肝脏肿瘤相鉴别。胎儿肝内钙化灶病因中，染色体异常的概率较高，但部分钙化是由母婴垂直传播的感染(巨细胞病毒、弓形虫感染等)所致，导致胎儿出现慢性肝脏损伤，因此，当超声检出胎儿肝内钙化灶时，应定期追踪观察，确认相关感染是否持续存在或发生进展，并及时进行干预[16]。

1.3肝母细胞瘤 肝母细胞瘤是一种少见的恶性肿瘤，来源于肝脏胚胎组织，其发生机制主要包括：①肝脏胚胎原基细胞发生恶性病变；②肝脏胚胎结缔组织发育异常，肝母细胞瘤通常发生于胎儿或儿童[17]。超声显示，肝母细胞瘤病灶多为单发圆形，整体形状较规则，界限清楚且包膜完整，回声以实性不均匀回声为主，伴钙化，彩色多普勒超声显示血流为高速高阻的动脉血流频谱[11]。根据病灶的分化程度可将肝母细胞瘤分为胎儿型肝母细胞瘤、胚胎型(低分化型)肝母细胞瘤和混合型肝母细胞瘤，而胎儿型肝母细胞瘤又可分为：①结节型，超声可见肝外形完整，形状正常，有不均匀回声，可见单发或多发圆形、椭圆形或分叶状结节，且边界清晰；②巨块型，超声可见肝不规则外形，有明显凸起和不清晰边界，彩色多普勒超声显示血流信号丰富；③弥漫型，超声可见肝形态异常，有进行性增大，且呈浸润生长，可导致胆囊挤压移位，使肝胆总管被肿块包围和挤压[18-19]。

产前对胎儿肝脏进行超声检测，一般行纵断面扫查，若效果不佳则行横切面扫查，扫描范围包括胎儿的胃、肾、肝、脾等器官，可提高内脏异位、肿瘤或胎儿畸形的检出率，但由于受孕龄、体位、羊水等因素的影响，往往需要多次检测；除超声检测外，还需加用肝同位素扫描来提高诊断的特异度和灵敏度，对于仍然无法确诊的胎儿可结合CT等进行检测，以确定疾病进展和治疗方案[20-21]。

2 超声在胎儿胆囊疾病诊断中的应用

胎儿的胆囊自孕妇妊娠3周后开始发育，由内胚层起源的囊性憩室逐渐发育为胆囊和胆囊管并汇入肝管。随着胎儿的发育，胆管不断延长，胎儿的胆囊逐渐远离十二指肠。由于孕早期胆囊尚未发育完全，从中期妊娠开始，通常会对胎儿胆囊进行持续的超声检查。胎儿胆囊异常是较为少见的一种先天性疾病，发病率仅为0.17%，但若超声检查未显示胆囊，则应注意观察是否出现胎儿胆囊发育不良或胆管闭锁[22]。仔细观察胎儿的胆管有助于医师甄别异常发育胎儿以及判定异常发育的严重程度；另一方面，胆管发育异常可能与某些染色体、基因异常或遗传疾病相关，利用超声结合介入技术进行筛查，可辅助医师早期诊断胆管畸形、先天性胆囊发育不良、胆囊结石等，对胎儿先天性胆囊疾病的治疗和预后具有重要价值。

2.1胆管畸形 胆管畸形和胆管先天异常是最常见的胎儿胆囊疾病，其中以胆管闭锁和胆总管囊肿(先天性胆管扩张)最具代表性。胆总管囊肿在亚洲人群中相对常见，可诱发肝内或肝外胆管树的囊状扩张，发病率约为1/13 000，且女性多发[23]。

2.1.1胆管闭锁 胆管闭锁是新生儿和胎儿最严重的肝脏疾病，也是儿童肝移植最常见的适应证。胆管闭锁的主要临床表现为黄疸、陶土样便和肝脏肿大，如不及时治疗，病死率极高。胆管闭锁的超声影像多表现为肝门部三角形纤维斑块或管状回声、胆囊缺如、胆囊过小、胆囊形态异常、胆囊壁不规则、胆囊壁过薄且黏膜层缺如以及进食后胆囊不收缩等[24]。但需要注意的是，若胎儿无胆管阻塞，新生儿往往不会有明显的病症表现，因此进行染色体核型检测以及囊性纤维化、胆管发育异常检测非常必要。其他的超声表现，如胆总管缺如、肝动脉扩大等也可用于辅助诊断胎儿胆管闭锁。一项荟萃分析结果显示，肝门部三角形纤维斑块征的诊断准确性高于胆囊异常征象和肝动脉扩大征象[25]。肝门部三角形纤维斑块征和胆囊异常征象联合检测可以进一步提高超声诊断的灵敏度，可用于临床疑似病例的筛查。从症状出发，超声下胆囊异常征象可用于鉴别胆管闭锁与其他黄疸性疾病。另外，胆总管囊肿通常表现为右上腹或肝门区囊性占位，与胆管闭锁的超声影像诊断具有较高的相似度，容易造成误诊[26]。

2.1.2胆总管囊肿 胆总管囊肿是一种非常罕见的胆管疾病，原因一般为管壁的支撑组织存在先天性缺损，胆总管远端梗阻，致管内压力增加，从而引起囊状或梭状扩张，也有的胎儿会发生远端、末端胆总管狭窄、闭锁。胎儿胆总管囊肿最早可在孕15周由超声检查发现，正常情况下胎儿检出胆总管囊肿的时间约为孕27周，需要注意的是，胆总管囊肿在妊娠中期和妊娠晚期的临床表现并不一致，不同胎龄、不同发育情况的胎儿发生胆总管囊肿的表现也不同，最常见的超声表现为肝门处单室、充满液体的无回声影[27]，需要与肝脏、肾脏、卵巢、肠系膜的囊肿以及十二指肠梗阻相鉴别。当中期妊娠的超声发现疑似胆总管囊肿时，应同时考虑消化道重复囊肿和囊性胆管闭锁；在晚期妊娠的超声检查时，胆总管囊肿还需与胎儿卵巢囊肿相鉴别；此外，胆总管囊肿易与胆管闭锁相混淆；胆总管囊肿与十二指肠重复囊肿的鉴别是临床超声诊断的难点，可使用高分辨率的三维超声技术，获得精准的图像，以避免误诊带来的医源性损伤[28]。胆总管囊肿的传统分型包括胆总管扩张、肝外胆管憩室、肝外十二指肠内胆管扩张、胎儿肝囊肿、肝内胆管囊性扩张，前3种类型可利用超声实现产前诊断[29]。有研究将胆总管扩张和胎儿肝囊肿合并，将肝外胆管憩室、肝外十二指肠内胆管扩张、肝内胆管囊性扩张独立分组[30]。

在临床工作中胎儿胆总管囊肿常不能被及时诊断，导致相关新生儿罹患多种严重疾病，如胆管炎、门静脉高压和胆汁淤积性肝硬化等，若不及时处理，病死率可达100%[31]。因此，临床及时对胎儿胆总管囊肿进行超声检测具有重要意义。

2.2胆囊异常 受限于仪器分辨率、胎儿胆囊位置的个体差异等因素，约0.1%的产前超声检查中会出现胆囊不可见的情况，通常需要1～2周后复查或者改用经阴道超声提高检查的灵敏度[23]。胎儿的真性胆囊缺如极为罕见，常与胆管闭锁或胆囊发育不全有关。国外的一项回顾性研究显示，24%的胆管闭锁患儿在出生前即可通过超声诊断胆囊缺如，而53%的胆管闭锁患儿在胎儿阶段可通过超声探查到胆囊结构，但出生后复查发现胆囊结构消失[22]。胆囊重复是一种罕见的良性病变，发生率约为0.3%[32]。胆囊重复具有独特的超声特点，表现为右上象限胆囊窝处与胆囊平行的额外囊性结构，且与其他组织无延续，临床可依照胆囊重复这一独特的超声表现与肝脏、胆总管、十二指肠和肠系膜的囊肿以及血管畸形相鉴别[33]。

2.3胆石症 胆石症是成人最常见的胆管疾病，但胎儿胆汁淤滞和胆结石的发病率仅为0.42%～1.15%[34]。胎儿胆石症的发病机制和危险因素目前仍不十分明确，但有研究提示，胎儿或母体的溶血性疾病、胎儿母体血型不匹配、胎盘早剥等可导致红细胞破损、胆红素水平升高，进而促使胎儿胆结石形成[35]。绝大多数胎儿胆石症发生在妊娠晚期[36]，胆石症的发生往往在孕14周才能观察到，此时多呈无回声、椭圆形泪滴状，多位于肝右叶，胎儿胆石症的超声特点个体差异较大，因此临床应明确回声灶确实存在于胆囊内[37]。与成人胆石症相比，胎儿胆石症为自限性疾病，虽多发生于孕晚期(少部分会发生于孕中期)，但对胎儿的影响较小，部分胎儿出生后经蓝光治疗可得到有效改善，出现不良预后的概率相对较低[38]。

3 小 结

胎儿先天性肝胆疾病超声检查中的肝胆特异性改变可指导医师根据胎儿病症制订相应的干预措施和手术计划。临床除利用超声诊断胎儿先天性肝胆疾病外，还会加用造影、肝同位素、CT和磁共振成像等检测，避免先天性胆总管囊肿和囊肿型胆管闭锁等疾病的误诊、漏诊。超声是一种简单、无创的影像检测方法，以往由于技术灵敏度不高，对胎儿肝胆疾病的筛查、检测效果并不理想。但随着新生儿检查机制的不断完善以及超声检测技术和检测仪器的更新发展，胎儿接受超声检测的范围和精度也在不断提高，胎儿肝胆疾病检测的准确率逐渐升高。未来仍需多中心、大样本的临床研究进一步分析超声检测技术在胎儿肝胆疾病诊断中的价值，同时将超声检测与羊水、脐血染色体核型分析、血生化指标检测、肝穿刺活检等相结合，提高胎儿肝胆疾病的检出率，为疾病的早期治疗提供依据。