老年甲状腺结节的影像学研究进展

林枫，史育红，余敏，罗文溢

(成都医学院附属第二医院(核工业四一六医院)核医学科，成都 610051)

甲状腺结节是一种临床常见的内分泌疾病。据相关研究证实，甲状腺结节病变患者中成年人的发病率约为67%，而老年患者的发病率约为50.20%[1]。老年甲状腺结节患者主要以小结节以及多发性结节较为常见，随着年龄的增长，大结节以及多发性结节的发病比例也显著升高；老年性患者主要以实质性结节为主，其发病比例为79.81%；在老年性甲状腺结节患者中，囊实性结节的发病率为18.43%，而囊性结节的发病率为1.82%，对患者的身体健康和生活质量均造成严重影响[2]。若临床中未及时发现囊实性结节或未给予有效的治疗，囊实性结节会随着时间的推移及病程的进展逐步增大形成大的腺瘤样病灶。虽然大部分腺瘤样病灶为良性病变，但部分会发生恶变，形成乳头状癌或其他恶性肿瘤，进而对患者日常生活及生命健康造成严重威胁。因此，早诊断、早治疗对老年甲状腺结节患者尤为重要。在甲状腺结节的临床治疗中对于良性结节需及时给予内科药物治疗及定期随访[3]，对于恶性肿瘤则以手术治疗为主并结合放化疗，以延长患者的生存周期[4]。了解并掌握甲状腺结节的多普勒超声、CT等影像学检查特点，及时对患者的良、恶性结节进行早期诊断，可减少非必要的细针抽吸活组织检查及手术治疗，能够有效减少患者医疗费用，降低医疗风险，且对甲状腺结节患者的预后具有积极意义，同时对临床甲状腺结节的诊疗也具有重要价值[5]。现就老年甲状腺结节的影像学研究进展予以综述。

1 老年甲状腺结节的超声检查

目前，超声检查在甲状腺结节的影像学检查方法中临床应用最广泛且依赖程度最高。2009年，美国甲状腺学会对《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》进行了更新，推荐所有的甲状腺结节患者均采用超声检查，并对恶性甲状腺结节进行分层，评估恶性甲状腺结节患者手术前后是否有颈部淋巴结转移[6]。

1.1二维超声检查 对老年甲状腺结节患者的诊断主要采用二维超声检查。超声诊断主要通过对老年甲状腺结节患者甲状腺结节的位置、大小以及外部形态进行评价，同时针对患者甲状腺结构与周边组织的毗邻关系，对周边淋巴结组织转移情况进行分析，通过患者甲状腺结节实质回声情况对结节的具体情况进行评估。在人体正常解剖学中，甲状腺位于患者体表下1.0～1.5 cm，超声检查对甲状腺的诊断具有一定价值[7]。在正常生理情况下，患者甲状腺的超声影像主要表现为蝴蝶状或H状，而患者的病变基础主要取决于甲状腺细胞的分化程度，观察是否形成囊腔以及细胞、间质成分、间质中是否出现出血、钙化、坏死等[8]。同时，随着病变的不断进展，在细胞或间质间形成纤维化或钙化，甚至随着甲状腺结节患者病变程度的增加，甲状腺细胞可能会发生坏死[9]。Kwak等[10]研究证实，微钙化对甲状腺乳头状癌的诊断特异度高达100%，其中5%～10%滤泡状癌的主要结构为滤泡结构，而微钙化并不常见；在良性甲状腺乳头状癌中6%～14%出现钙化，其中以粗大钙化最为常见，微小钙化少见。然而，随着临床研究的深入，发现并不是全部的弧形/环状钙化均见于良性结节，有50%的恶性肿瘤伴随弧形/环状钙化结节，即甲状腺结节内若出现弧形/环状钙化，其恶性病变的风险增加2～3倍[11]。因此，在临床诊断时若老年甲状腺结节患者合并钙化，需单独在超声报告中提示。虽然二维超声检查使老年甲状腺结节的检出率有显著提升，并可初步进行良、恶性鉴别，但二维超声的检查结果受仪器分辨率的影像较大，且与超声诊断人员的经验水平密切相关，因此在临床使用时应注意加强对超声诊断人员的培训，以提高临床检出率[12]。

1.2彩色多普勒超声检查 近年来，随着超声技术的不断发展，通过彩色多普勒超声对甲状腺结节患者甲状腺腺体局部炎症病变以及血流信号强度的改变进行检查及评价，可鉴别及诊断甲状腺结节的良恶性。有报道显示，恶性甲状腺结节患者甲状腺病灶部位的新生血管较为丰富，同时新生血管的畸形率较高，呈现显著的穿支样改变；80%的恶性甲状腺结节患者超声表现为边缘血流信号缺乏，另外20%表现为边缘信号显著，但内部的血流信号较少，当患者甲状腺结节合并囊性改变时，结节内部可见乳头状突起，同时恶性甲状腺结节患者的血流信号增强[13]。在恶性甲状腺结节的病变过程中，患者的超声信号较低，甲状腺结节包膜的完整性较差，边界不完整，甲状腺的声晕不规则[14]。有研究显示，超声对恶性甲状腺结节诊断的准确度为75%，对良性甲状腺结节诊断的准确度为80%[15]。张春阳和闫爽[16]通过采用彩色多普勒超声对老年甲状腺肿块患者进行诊断，结果显示，符合率高达87.5%，说明在老年甲状腺肿块患者中彩色多普勒超声检查具有重要的临床价值。

1.3超声弹性诊断 临床常规可采用手触诊甲状腺结节，但当甲状腺结节较小或位置较深时则容易漏诊。而超声弹性成像能够更全面、客观、精准地评价甲状腺结节，可显著降低医师在触诊过程中的漏诊率。甲状腺结节的弹性诊断分级：结节的性状较软，变形程度较高，整体图像表现为绿色，为超声弹性1级；患者的甲状腺结节大部分软硬度适中，部分结节的变形程度较低，在超声图像中通常表现为蓝绿相见的马赛克性状，为超声弹性2级；患者大部分的甲状腺结节较硬，同时仅有部分变形，超声图像大多数为蓝色，为超声弹性3级；患者的甲状腺结节表现为实质性硬度，且表现为显著的不易变形性，超声图像表现为全部蓝色，为超声弹性4级；患者的甲状腺结节以及周边组织均表现为较高的硬度，变形性较差，且图像均为显著的蓝色，则为超声弹性5级[16-17]。在临床病理治疗中，当甲状腺结节患者的超声评价为4级及以上时，则甲状腺结节的恶性程度可达96%以上[18]。但当患者的甲状腺结节伴有显著的钙化及纤维化时，超声则可在一定程度上对甲状腺结节患者弹性分级的诊断造成影响[19]。乌兰等[20]分别采用超声弹性成像和常规超声对甲状腺良、恶性结节进行诊断，结果发现，超声弹性成像的诊断率显著高于常规超声诊断，提示超声弹性成像技术可更精准获得结节内的病灶组织硬度信息，并充分地将硬度变化情况展现出来，可作为判断甲状腺良、恶性结节的依据。

1.4三维超声诊断 三维超声可根据甲状腺结节的形态学，以血管的形态进行良、恶性结节的诊断。有研究证实，采用三维超声对甲状腺结节进行检查能够显著提高良、恶性甲状腺结节的诊断率，表明三维超声能够有效诊断良、恶性甲状腺结节[21-23]。另有研究提示，采用实时三维超声及导航系统对甲状腺结节进行诊断及手术，可精准定位病灶，且可在手术中为医师提供最佳的手术路径，将病灶完整切除，同时实时观察局部，彻底清除病灶，且术后颈部外观可得到有效改善[24]。陈晓波和郑倩[25]采用三维超声检查对老年甲状腺结节进行诊断，结果显示，三维超声检查可明确鉴别良、恶性肿瘤。以上研究均证实，三维超声诊断老年甲状腺结节不仅操作简单，而且准确性较高，对临床具有重要的指导价值。

1.5超声造影诊断 超声造影诊断主要是将含有微泡的造影剂通过肘静脉注射入人体，根据人体软组织间回声特性的不同，区分脏器及病变部位。超声造影微泡作为示踪剂能够快速进入血液，而且超声造影微泡较小，能够通过微循环，超声造影微泡可实时分析甲状腺结节动态灌注情况，同时可观察到微动、静脉的变化情况[26-27]。因此，超声造影可更精准地比较患者的血供以及血管畸形情况。超声造影检查可分为增强型和无增强型，而根据超声增强的程度增强型又可分为均匀性增强、不均匀性增强及环状增强，其中不均匀性超声增强常提示恶性甲状腺结节[28]。张艳等[29]采用超声造影周边环状增强鉴别甲状腺良、恶性结节，结果显示，超声造影周边环状增强可有效提高甲状腺良、恶性结节临床诊断的准确性。周亮和吴乃安[30]研究发现，超声造影可有效提高甲状腺结节诊断的灵敏度和特异度。综上可知，超声造影对老年甲状腺结节具有较高的诊断价值。

1.6介入超声诊断 介入超声是在超声引导下对甲状腺结节患者的病灶部位进行活检，属于有创性检查。介入超声费用较高，虽然可以对甲状腺病变情况进行病理分析，但并不适用于所有甲状腺结节患者，而且会增加患者的经济负担。由于甲状腺结节患者病理样本的含血量较多，且血中的细胞又出现广泛性坏死或退变，会对病理分析结果造成影响，因此对医护人员的要求较高，需要与病理科医护人员做好沟通协作，提高甲状腺结节患者阳性诊断的准确率。莫飞[31]采用超声介入微创组织病理活检技术对甲状腺结节进行诊断，结果显示，超声介入微创组织病理活检技术可有效提高成功穿刺率，且可提高病检符合率。陈绍光[32]研究显示，对甲状腺可疑结节患者采用超声介入下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查，诊断的准确率较高，其中对良性结节诊断的准确度为94.7%，对恶性结节诊断的准确度为90.0%。综上可知，对于诊断不明的老年甲状腺结节患者，采用介入超声诊断可有效判断良、恶性肿瘤，且准确率较高，可在临床推广应用。

2 老年甲状腺结节的CT及磁共振成像诊断

CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作为辅助性诊断措施，对良、恶性甲状腺结节的诊断效能并不优于超声诊断，同时其诊断费用较高也不适用于甲状腺结节患者的常规诊断。CT和MRI诊断在临床中仅作为甲状腺结节患者手术前的参考[33]。CT和MRI可对患者的甲状腺及周边组织(如胸骨后的病变、器官以及压迫状况)进行分析，甲状腺肿瘤患者CT诊断中病灶部位主要表现为低密度且形态不规则的颈部淋巴结转移[34]。而MRI可详细分析甲状腺结节的形态学特征，但对甲状腺内部发生钙化的诊断效能略低于CT。杨少民[35]分别采用CT和MRI对甲状腺结节进行诊断，结果提示，MRI诊断的准确率显著高于CT，但CT的检出率则显著高于MRI，可清楚显示较小的结节。然而，由于CT和MRI在诊断甲状腺良、恶性结节时并不优越，价格较高，且无超声检查方便，因此并不作为一线影像学检查方法。

3 老年甲状腺结节中的核素诊断

核素检查主要包括放射性免疫学检查和同位素扫描检查。同位素扫描检查在甲状腺肿块的鉴别诊断中占有重要地位[36]。相关研究提示，核素可明确鉴别甲状腺癌，能够有效鉴别甲状腺良、恶性结节，且对分化型甲状腺癌术后残甲级颈部转移灶等的诊断具有重要意义[37]。由于甲状腺具有选择性摄取、浓聚碘及其同族元素锝的特性，临床可根据甲状腺结节患者甲状腺的病变情况以及甲状腺结节显像剂的分布对甲状腺结节的功能状态进行评估，将甲状腺结节分为冷结节、凉结节、温结节和热结节4种类型。在流行病学检查中，99%的热结节和温结节可诊断为良性甲状腺结节，而5%～8%的冷结节、凉结节可诊断为恶性结节[38]。虽然通过对甲状腺结节患者甲状腺结节冷热情况的分析可诊断结节的良、恶性，但目前核素检查对甲状腺结节的作用有限，因此不推荐作为一线影像学检查方法。

4 小 结

随着医学技术的不断进步，影像学检查技术也在不断更新与发展。超声检查可以对老年甲状腺结节患者甲状腺病变的形态、数量等进行分析和鉴别诊断，然而，由于受到超声波低穿透性的影响，超声不能有效观察甲状腺周围组织的具体情况。而常规的MRI、CT也仅限于观察甲状腺断层面。核素显像则侧重于研究甲状腺功能，无法有效辨别甲状腺的形态。因此，单一的影像学检查对老年甲状腺结节患者的诊断目前还存在一定局限性。在临床操作过程中甲状腺位于颈部，而颈部及周围的解剖结构复杂多变，如何多方位、全面地在影像学空间构架中对甲状腺进行观察、评估是临床研究的新方向。在临床实践中，应根据老年甲状腺结节患者的临床症状和病理学报告并结合影像学结果对患者的病情进行综合评估，以提高诊断、治疗的准确性，改善患者的预后。目前国内外学者正在研究更佳的老年甲状腺结节影像学检查方法，以及时发现甲状腺结节的存在，为临床老年甲状腺结节患者的治疗提供新方案，同时为判断老年甲状腺结节患者病情的转归提供可靠的依据。