肝胆术后胃肠功能恢复策略的研究进展

周康源，周涛

(1.重庆市江津区中医院肝胆外科，重庆 402284；2.重庆市黔江中心医院普外科，重庆 409000)

肝胆外科手术的部位和脏器不仅包括肝脏、胆囊、胰腺、胆管和脾脏，还涉及胃肠道和血管，临床常见的肝胆手术类型主要包括部分或复杂肝切除术、腹腔镜胆囊切除术、胰十二指肠切除术和脾脏切除术等[1]。肝胆外科手术的特点为手术时间长、出血量大、术后引流管多，而且由于患者机体应激反应、疼痛、低氧血症等因素，还易导致术后胃肠功能障碍、炎症反应、免疫抑制等并发症[2]。肝脏是人体重要的代谢和消化器官，可生成胆汁、凝血相关因子以及维生素等，胆管则起着分泌与排泄胆汁的作用。大多数患者接受肝胆手术后均需禁食，因此体内长期处于负营养状态，进一步加重了胃肠道功能紊乱，导致机体所需能量无法得到满足，从而延长住院时间、增加患者经济和心理负担，影响术后康复和身心健康。因此，建立安全、有效的围手术期康复模式对促进肝胆术后患者胃肠功能的恢复具有重要意义。目前，肝胆术后胃肠功能损伤的恢复主要通过外科处理、中医与营养支持治疗、嚼口香糖等方式。现就肝胆术后胃肠功能恢复策略的研究进展予以综述。

1 快速康复外科理念

快速康复外科是指对患者实施一系列经循证医学证实的、有效的围手术期优化措施，以缓解患者外科手术后的应激反应，促进恢复[3]。快速康复外科包含多学科、多形式的干预措施，外科医师、麻醉医师、护理人员、患者以及家属之间的合作交流是快速康复外科成功的关键。

1.1术前处理方式 在手术前期，医护人员应首先对患者和家属进行宣传教育(手术方案、注意事项、出院标准)以减轻患者的焦虑情绪，若患者持续焦虑可给予抗焦虑药物缓解。然后，充分评估营养风险。沈娟[4]研究表明，患者处于营养不良状态会增加腹部手术术后并发症的发生风险，且术后机体耗能高，因此应使用营养风险筛查表对患者进行评分，若评分≤2则营养风险低，无需营养支持。在肠道准备方面，冀海斌和陈强谱[5]研究发现，机械性肠道准备可增加患者术后电解质紊乱的发生率。de Amorim等[6]关于术前禁食的研究发现，术前禁食6 h、禁水和流食2 h并未增加术后并发症的发生风险。另外，《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》[7]中也提倡不进行机械性肠道准备。在麻醉方面，应根据患者机体和疾病状况选择合适的麻醉方式，与全身麻醉相比，联合硬膜外麻醉并发症少，不仅能取得满意的麻醉效果，还能减少术后肠道麻痹，且不损伤肺功能[8]。在符合患者病情治疗需要的前提下，可采用微创手术以减少创伤和应激反应，缩短手术时间，减轻炎症反应和并发症。

1.2术中处理方式

1.2.1监测患者的体温 在手术进行期间，护理人员应每半小时监测记录患者的体温，出现体温异常时及时告知麻醉医师与主刀医师，一旦出现持续低温状态会影响药物在体内的药动学，因此维持患者在手术期间的体温正常尤为重要。Baucom等[9]研究了围手术期患者体温对术后恢复的影响，结果发现，围手术期低温可增加手术切口感染、心血管系统并发症及出血等发生风险，因此应保证患者体温≥36 ℃。

1.2.2适当放置引流管 术后放置引流管一方面可将积血、积气、脓血引出体外，另一方面引出物可作为判定患者出血和恢复情况的依据。Schorn等[10]研究表明，胃肠道大手术后腹腔内引流也可能增加术后并发症的发生和死亡风险，如引流道脓肿、浅表或深部手术部位感染、胃肠道外瘘、穿孔以及肿瘤沿引流管播种等。一项前瞻性、随机试验研究证明，胰腺切除术后放置引流管患者与不放置引流管患者的病死率比较差异无统计学意义，但放置引流管患者的术后发病率、术后胰瘘和再入院风险均增加[11]。因此，对于进行胰腺切除的患者应严格权衡腹膜内引流的指征。

1.3术后处理方式

1.3.1提倡全面镇痛管理 肝胆术后患者多有疼痛表现，若不及时缓解不利于患者术后心肺功能、凝血功能、胃肠道功能、内分泌代谢等的恢复，且痛感还会给患者带来巨大的痛苦和沉重的心理负担。因此，及时有效地镇痛非常重要。临床常以选择性环加氧酶-2抑制剂类非甾体抗炎药作为基础性镇痛用药，当止痛效果不理想时，需联合弱阿片类药物和患者自控镇痛泵，一方面可以快速达到较好的止痛效果，另一方面不同作用机制的止痛药联合应用可降低不良反应的发生率，也可在术前2 d提前预防镇痛。根据患者自身基础疾病以及感染等风险的评估，术后应谨慎给予糖皮质激素类等抑制炎症反应的药物[11]。

1.3.2预防性应用药物抗血栓治疗 肝胆外科手术常涉及大手术，特别是恶性肿瘤，因此术后肺动脉栓塞和深静脉血栓形成风险增加。临床采取的措施主要包括鼓励患者早期活动、使用肝素类药物和阿司匹林等抗血栓药物以及间歇性空气加压等。目前，药物是高血栓形成风险患者的首选，在权衡患者出血与抗血栓风险的前提下，可使用低分子肝素至患者术后可活动为止，特殊患者(如接受恶性肿瘤大手术)可适当延长至术后4周[12]。

1.3.3止吐治疗 肝胆术后最常见的并发症为恶心呕吐，其中腹腔镜手术患者恶心呕吐的发生率高达80%[13]。近年来，针灸被运用于止吐的治疗，经皮电刺激内关穴可以防治恶心呕吐。卢超等[14]给予腹腔镜胆囊切除术患者2 Hz/100 Hz频率的经皮穴位电刺激联合腕带按压治疗，结果发现，患者术后恶心呕吐症状显著改善。于洋等[15]研究发现，静脉注射格拉司琼和穴位注射0.9%氯化钠注射液均能降低腹腔镜术后恶心呕吐的发生率，但静脉注射格拉司琼效果更优，且能促进术后首次排气。

1.3.4目标导向性补液 肝胆术后患者常出现由于低血容量导致的组织灌注不足甚至器官功能损害，因此应进行适当补液保持循环容量和组织氧供。但过量补液会造成容量超负荷、组织水肿，增加心脏和肾脏负荷，甚至导致患者死亡。丁妮等[16]根据随机数字表法将60例胃肠道肿瘤根治术患者分为基于每搏量变异度指导的目标导向液体治疗组和中心静脉血氧饱和度指导的液体治疗组，结果发现，基于每搏量变异度指导的目标导向液体治疗组患者在维持酸碱平衡、感染发生率、术后胃肠功能的恢复、住院时间等方面均优于中心静脉血氧饱和度指导的液体治疗组。实施目标导向性补液过程需动态监测血压、心率、中心静脉血氧饱和度、尿量以及血乳酸水平等。张柳等[17]研究发现，多目标综合导向的液体策略可降低患者大手术后急性肾脏损伤的发生率，且血清脑钠肽水平可作为监测患者补液量的标志物。叶俊松等[18]通过对利用乳酸林格液补液预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的荟萃分析发现，利用乳酸林格液积极补液可有效预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎等并发症的发生。

1.3.5尽早拔管并进食 有研究表明，无论是肝脏手术还是胰腺手术，合理的早期拔除腹腔引流管均可使患者获益[19]。邱兆岩等[20]的研究显示，未留置胃管的患者胃肠功能恢复快；留置胃管时间长可导致胃食管反流、发热、肺部感染等并发症的发生。因此，若患者身体恢复尚可，建议术后尽早拔除胃管；另外，患者在接受腹腔镜辅助胃癌D2根治术后，放置引流管会增加并发症发生风险，故不建议常规预防性放置腹腔引流管。

2 中医药治疗

2.1中药 近年来，关于中医药治疗腹部手术尤其是肝胆术后胃肠功能恢复的研究逐渐增多。罗运权等[21]给予围手术期肝硬化、脾功能亢进患者四君子汤、当归补血汤、二至丸加减治疗后，患者胃肠道功能显著改善、并发症减少；且与对照组相比，术后治疗组的首次排气、排便和住院时间均显著缩短，同时血氨水平也降低，有助于患者肝功能的恢复。陈萍等[22]研究发现芒硝外敷配合按摩足三里穴的中医治疗方法可缩短剖宫产术后患者的腹胀以及肛门排气时间，术后住院时间也短于穴位按摩患者。王太成等[23]分析利胃护肠汤(莱菔子、生大黄、炒枳壳、大腹皮、瓜萎仁、木香、厚朴、砂仁)对胆囊结石手术患者术后胃肠功能恢复的影响发现，其不仅改善了胆囊结石手术患者的胆囊壁厚度，促进了血胃泌素、胃动素水平的恢复，还缩短了住院时间。陈伦宽等[24]研究发现，香砂六君子汤联合西医疗法可以促进结肠癌患者术后胃肠功能的恢复，同时改善患者的免疫功能，提高患者的营养状态。王燕等[25]研究发现，清肠合剂(大黄、芒硝、枳实、厚朴、炒莱菔子、木香、炒桃仁、赤芍)灌肠可预防腹部手术后患者肠粘连的发生，促进胃肠功能恢复。以上中药疗法多以温肾柔肝、健脾养阴、益气活血为主，其中大黄具有阳明腑实、热结旁流之功效，木香活血祛瘀，炒桃仁、莱菔子则行消胀之功。此外，芒硝与大黄配合可泻热通便除燥坚，厚朴可下气除满。诸药合而可通降下行胃肠气机，促进术后胃肠蠕动，有利于胃肠功能的恢复，也体现了中药治疗的辩证思想。

2.2针刺 针刺疗法恢复胃肠功能常选择腹部中脘穴、天枢穴或大肠经上的足三里、上巨虚等穴位，进行电刺激、毫针针刺、耳穴压豆等治疗。中医将患者针刺时产生的酸痛感称为“得气”，从西医理论理解，针灸刺激感觉神经，冲动沿着中枢神经首先传递至孤束核，再传至高级神经中枢，最终调节交感神经和副交感神经，导致迷走神经活动增强、胃肠蠕动增加。已有临床研究证实，针刺足三里或电刺激上巨虚、足三里等穴位可有效改善肝胆术后患者的胃肠功能[26]。

3 营养支持治疗

肝胆手术中肝癌患者占比较大，虽然手术难度高、风险大，但仍是肝癌患者的首选治疗方法。由于患者术后处于高耗能状态，且癌细胞摄取机体三大营养物质，使肝脏合成蛋白质功能降低，故导致多数癌症患者术后营养不良。与其他类型肝胆手术相比，肝癌切除术患者胃肠道完整，因此给予患者早期营养支持可以提高康复效率，减少炎症反应。此外，营养支持治疗遵循了加速康复外科的原则，丰富了治疗体系内容。

3.1肠内营养 术后应用肠内营养一方面可通过刺激小肠M0细胞分泌胃动素，刺激胃肠运动和肌电活动，改善胃肠道对水、电解质的运输能力；另一方面也避免了术后肠黏膜萎缩和通透性增高。因此，肠内营养的应用利于患者恢复及维持肠黏膜的结构和功能。对于术后无消化道出血和胃肠道吻合口漏风险的患者可以首选肠内营养。《肿瘤患者营养支持指南》推荐，肝切除患者术后24 h内开始肠内营养，可以最大限度地降低术后感染等并发症发生率[27]。李满等[28]对肝癌术后早期肠内营养支持疗效的荟萃分析表明，术后早期应用肠内营养更符合生理营养代谢特征，不仅不会破坏肠道菌群平衡，还可改善机体代谢和免疫功能，且术后患者白蛋白水平显著升高，肝脏合成蛋白质的功能得到改善。一项前瞻性研究发现，给予术后腹腔感染患者肠内营养制剂联合复方谷氨酰胺肠溶胶囊+双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊，可显著增强免疫功能，缩短术后康复时间，降低感染等并发症的发生率[29]。

3.2肠外营养 部分病情严重患者术后能量需求较大，且无法耐受肠内营养，因此需要通过静脉补充。刘发强等[30]对肝癌患者术后的营养支持进行回顾性队列研究发现，与全胃肠外营养支持组相比，早期肠内营养联合肠外营养组患者的术后肝功能恢复时间显著缩短，主要表现为碱性磷酸酶和总胆红素水平降低，同时术后住院时间缩短和费用减少。张坤等[31]比较了不同营养支持疗法对肝癌患者术后恢复的影响，结果显示，与单纯肠内营养组相比，肠外营养联合早期肠内营养组患者白蛋白的使用量减少，且前白蛋白水平恢复更快。然而，有研究表明，肠外营养成分之一的脂肪乳剂可增加体内氧自由基，导致脂质过氧化，进而引起新生儿肝内胆汁淤积，但这种损伤短期内是可逆的[32]。胃肠功能恢复是评价行腹部手术患者术后恢复情况的重点观察指标之一。由于患者在术后早期的胃肠蠕动欠佳，肠内营养的消化代谢易受到影响，继而造成腹胀、恶心[33]。

4 咀嚼口香糖法

术中麻醉药物、有创操作、术后切口疼痛等均可增加患者交感神经兴奋性，抑制副交感神经，导致术后相关器官功能恢复时间延长，增加并发症发生率[10]。咀嚼口香糖法是一种假食行为，通过两条途径促进胃肠功能恢复：①口香糖可刺激口腔中的化学感受器，进而将刺激转化为冲动传至迷走神经，引起胃肠道神经递质(腺体分泌胃酸、胃泌素、胃蛋白酶原)释放，最终减轻口渴、饥饿、紧张、焦虑等应激反应；②咀嚼动作可增加副交感神经兴奋性，释放乙酰胆碱使之与烟碱受体结合，导致炎症因子释放减少。术后咀嚼口香糖可促进肝胆外科手术后患者胃肠道功能的恢复，同时改善疼痛感，而术前咀嚼口香糖可减轻口渴、饥饿感，减轻术前焦虑[34]。

贺腾等[35]对妇科腹腔镜手术患者术前咀嚼口香糖的研究发现，与不咀嚼口香糖的患者相比，术前30～60 min咀嚼1粒无糖口香糖30 min的患者术后首次排气时间和首次排便时间均显著缩短，且术后2 h的疼痛程度和恶心感均显著降低。典慧娟等[36]研究显示，椎管内肿瘤患者术后咀嚼口香糖可降低便秘和腹胀的发生率，表明术后咀嚼口香糖可促进患者胃肠道功能的恢复。van den Heijkant等[37]研究发现，咀嚼口香糖可加速患者术后胃肠的蠕动，减轻炎症反应，促进术后胃肠道功能的恢复。

5 小 结

肝胆外科手术后患者常发生胃肠功能障碍，进而引起术后感染或炎症反应。围手术期快速康复外科理念、中医药疗法、营养支持治疗以及嚼口香糖均可缓解术后胃肠症状，且安全有效。快速康复外科基于循证医学，围绕整个围手术期为患者术后康复提供系统康复体系。基于中医理论体系的中药联合西药治疗在提高患者术后白蛋白水平方面效果较好。术后营养支持可增加患者的能量来源，促进机体快速恢复，降低并发症发生率，但由于存在肝脏损伤等不良反应，应在充分评价术后营养状态和病情需要后选择合适的营养支持方式。术后咀嚼口香糖可改善患者精神状态，促进肠胃蠕动，缩短早期进食时间，是一种有效地促进胃肠功能恢复的方式。另外，中医外治法也有助于术后胃肠功能恢复，且安全、有效，为临床医师提供了更多选择。