川崎病的临床诊断与治疗进展

李福钱

（北流市妇幼保健院儿科，广西 玉林 537400）

川崎病主要发生于5岁以下的儿童，其作为一种急性发热出疹性疾病，可活化炎性细胞，产生大量炎性细胞因子，侵犯全身中小血管，从而导致冠状动脉病变等严重并发症，成为我国小儿后天性心脏病发生的主要病因之一。在临床诊断的过程中，如果未及时发现该疾病，则会大大增加儿童心脏病发生的概率。近年来，虽然医学技术水平得到了一定的提高，但是有关川崎病的临床诊断和治疗的研究进展并不一致。因此，为了进一步提高川崎病的诊治效率，现对川崎病的发病机制进行深入研究，以期为提高川崎病的治疗提供参考。

1 川崎病的概念

川崎病，在临床上又被叫作皮肤黏膜淋巴结综合征，其是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，高发年龄为5岁以下婴幼儿，且男多于女，而成人与3个月以下小儿较为少见。川崎病的主要表现症状为发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等，如果不能对患者进行有效的治疗和控制，则会在很大程度上损伤其冠状动脉，引发严重心血管并发症，发生率可达20%～25%[1]。1967年，日本首次发现并报道了川崎病，但是由于其发病机制尚不明确，因而在对其进行诊断和治疗的过程中还存在一些问题。川崎病发病后期还会导致狭窄和闭塞等症状的发生，严重情况下会引发心脏病；如果不完全型川崎病所占比例增大，还会导致误诊[2-3]。因此，在对其治疗方式进行完善的时候，首先应深入研究其发病机制。

2 川崎病不同时期的发病特点

2.1 急性期

2.1.1 发热 在发病后的2周左右，绝大部分患儿会出现发热症状，且主要表现为持续性发热，多为39～40 ℃以上的高热，时间通常为5 d以上；但有些患儿的发热持续时间会短于5 d；所以想要有效控制病情，就需要结合患儿的具体情况，合理应用抗生素进行治疗，如果治疗的效果不好，则需对治疗方案进行调整。部分患儿的发热可能会持续30 d以上，这种情况一般为耐药性川崎病[4]。

2.1.2 双眼结膜充血 双眼结膜充血也是川崎病的主要症状之一，多数患儿会在发热4 d后出现这种情况，由于体质不同，部分患儿还会出现球结膜血管突起的现象，但是这些症状会在退热后消失[5]。如果还是担心患儿的情况，可以观察他们在治疗中有无结膜下出血、视神经乳头水肿、璃体浑浊以及角膜沉淀物等情况出现，以防病情恶化。

2.1.3 口唇改变 部分患儿在发生川崎病后，会出现口唇皲裂且呈鲜红色的现象，严重时还伴随扁桃体肿大，个别延误治疗的患儿在成年后复发时还可能表现为口唇肿胀，更为严重者会发生口腔黏膜炎，其病理改变主要表现为典型的坏死性微血管炎和纤维蛋白坏死[6]。

2.1.4 皮疹 患儿在发热时期经常出现皮疹，主要为多形性红斑，或者是荨麻疹样和斑丘疹等，多发生于患儿躯干部，皮疹现象会随着退热而消退，患儿在此过程中并不会出现水疱、痂皮等现象[7]。

2.1.5 四肢改变 在发病早期，大约75%的患儿的手足会出现广泛性硬性水肿，可观察到患儿手掌、足掌发红，伴手背、脚背肿胀等，并在第2周出现甲床皮肤移行处伴有膜样脱皮、指甲畸形等现象，其属于川崎病的典型症状，为了避免上述症状对患儿的影响，需要结合疾病的主要特点，对治疗方式进行合理调整[8]。

2.2 亚急性期

亚急性期主要是指川崎病发病后2至3周，在此阶段内，部分患儿仍会有发热症状，但是大多数患儿的其他症状均会逐渐消失。由于受到一些其他因素的影响，患儿在亚急性期可能会伴有关节炎症状，如冠状动脉瘤、迟发性关节炎以及血小板明显增多等，严重影响患儿的身体健康[9]。

2.3 恢复期

恢复期主要是指川崎病发病后4至8周，此时患儿的临床症状已经基本消失，大多数患儿已经恢复健康，但是在患儿体检时，还是需要注意其头皮有无瘤样扩张等情况。

在对川崎病的特点进行分析的时候发现，如果不对其进行及时控制，会引发心脏方面的疾病，尤其是在发病后的1至2周，心血管病变在该时期会对患者的全身中小动脉和心脏带来直接影响，严重情况下会致使患儿猝死[10]。此外，如果川崎病在临床治疗中得不到及时诊治，还会引发非心血管系统的并发症，对患儿造成一定损害。在川崎病患儿的尸检中发现，45%～70%的患儿在临床治疗中都存在冠状动脉炎，而导致该疾病出现的因素主要为充血性心衰[11]。

3 川崎病的诊断

由于川崎病的发病机制还不够明确，所以在临床诊断中，还缺乏特异性的诊断指标；另外血小板增高和C-反应蛋白（CRP）增高等也会对疾病的诊断结果造成一定的影响[12]。在亚急性期，部分患儿会出现积液较多的症状，还会发生严重腹痛、腹胀等现象。如果在这个时候，应用X 线胸片对川崎病患儿进行诊断，可以发现肺纹理主要为片状阴影。

3.1 心电图检查和X线

在对川崎病的临床表现进行分析的过程中发现，该疾病与中毒性休克综合征（toxic shock syndrome, TSS）表现非常相似，均以高热、血压降低以及各项炎症指标升高等为特点，因而在对川崎病进行诊断的时候，经常与TSS混淆，造成误诊。部分医学人士将川崎病的诊断方式和特点与TSS进行了比较，发现川崎病的平均发病年龄较小，且外周血血红蛋白浓度也较低。而在部分川崎病休克综合征（kawasaki disease shock syndrome, KDSS）患儿中发现，其血液中的血小板出现减少。在对川崎病的诊断结果进行分析的时候发现，虽然患儿的血小板计数有所增高，但是如果以血小板计数作为区分TSS和川崎病的主要指标还是不够准确。

应用心电图检查对川崎病进行诊断发现，其主要的病理改变多数发生在疾病后期，对其进行早期鉴别诊断存在一定的问题[13]。此外，应用X线检查对川崎病进行诊断发现，患儿的肺纹理增多，部分患儿还有片状阴影等，且心影轻度扩大[14]。同时，在应用心电图和X线对川崎病进行诊断时发现，当患儿在合并心肌梗死的时候，会出现典型心肌梗死样的心电图，医护人员可以据此对川崎病的特点进行综合性分析。

3.2 超声心动图检查

超声心动图检查是诊断川崎病的主要方式，在正常小儿冠状动脉中，会出现两条平行的回声，其间主要为连续的无回声区。医护人员在诊断过程中发现，正常小儿冠状动脉内径与患儿年龄呈正相关关系。在对3岁以下的患儿进行诊断的时候，其冠状动脉内径通常小于2.5 mm，而9岁以上患儿的冠状动脉内径通常小于3.5 mm[15]。

在应用超声心动图检查对川崎病进行诊断的时候，如果发现患儿的冠状动脉内径大于正常值，或者冠状动脉内径和主动脉根部的内径比值大于0.3，那么基本可以判断出该患儿可能出现了冠状动脉扩张，但3至4周就会恢复正常。当冠状动脉内径小于4.0 mm的时候主要为轻度扩张，此时需要结合患儿的实际情况对其进行药物治疗。以此类推，当冠状动脉内径在4.0～8.0 mm时为中度扩张，如果内径大于8.0 mm则为重度扩张。

在对川崎病患儿进行诊治的时候，如果其病程超过了4周，同时还伴有冠状动脉扩张和呈瘤样改变等情况，就可以诊断其为动脉瘤。当内径大于8 mm时，就会在二维超声心动图上显示出清晰的无回声区等特点，医护人员可以结合具体的超声心动图，制定完善的治疗方案，从而为患儿的生命安全提供保障[16]。

3.3 冠状动脉造影

冠状动脉造影主要应用于疾病的恢复时期，对冠状动脉病变（coronaryarterylesion, CAL）的形态和程度进行有效评估，并在保证方案有效的基础上，对其进行治疗[17]。由于在川崎病的急性期进行心导管的检查会给患者带来一定的影响，所以不建议在病程2个月内进行冠状动脉造影。如果心肌缺血是在随访期间出现的，则可以应用该种检查方式对患儿进行有效的诊断。但是，这种检种检查方式对中型和巨大型川崎病患儿的诊断仍需不断改进。

3.4 其他

除了上述检查方式外，多层螺旋CT血管成像等也可以作为检测川崎病的技术手段。如果患儿在急性期的超声心电图显示其已经出现了栓塞，那么就要应用多层螺旋CT检查进行协助判断。

4 川崎病心肌缺血评估

4.1 血液标志物

心肌肌钙蛋白T（cTnT）是其中的主要标记物，其水平会在心肌损伤后的12至18 h内达到峰值，然后在10至15 h内恢复正常，但是血清cTnT在实际的评估过程中会受到其他因素的影响，所以并不能单独作为心肌损伤的标志物。

4.2 心电图

心电图评估主要依靠负荷心电图和24 h动态心电图等，在对心肌缺血进行检测的时候主要应用负荷心电图，其敏感度较高，但是仅适用于学龄期的患儿，因而该检测方式在实际应用中存在一定的局限性。此外，本身具有脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）的患儿需要每隔24 h进行一次动态检测，以预防心律失常的发生。

4.3 其他

在进行负荷技术和解剖成像的时候也可以应用心脏磁共振成像，其可以清楚地观察到患儿冠状动脉解剖和心肌纤维化实际情况。但是，在实际的检测过程中，由于受到应用数据的限制，该种检测方式的敏感度并不高。此外，正电子的发射断层扫描可以有效地检测心肌血流储备等情况，从而为患儿身体健康提供保障。

5 川崎病的治疗

日本研究委员会结合疾病的特点，制定了阿司匹林等剂法，但是如果在临床治疗中大剂量使用阿司匹林，会对患儿的身体健康造成不利，还会引起消化道不适，在一定程度上加重患儿的胃肠负担。此外，川崎病如果得不到有效治疗还会损伤血管内皮细胞，进而导致冠状动脉扩张等情况的发生。因此，在医学体系不断完善的背景下，需要结合川崎病的特点，不断完善临床上的诊治方案。

在我国药学技术水平不断提高的背景下，为了完善川崎病的诊治方案，综合分析川崎病的特点和作用机制后，将其与TSS早期特点进行比较发现，二者的早期症状虽然非常相似，但治疗方式却大不相同。在对TSS进行治疗的时候，除了要进行液体复苏外，还要结合患者的实际情况，选用针对性的抗生素对其进行治疗[18]。同时，在治疗过程中还要应用超声心动图对其进行全面检查，主要是避免遗漏冠状动脉病变等问题，根据检查结果对治疗方案进行有效调整。

目前，川崎病尚无特异疗法，急性期治疗的目的是控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成和血栓性阻塞发生。在发病早期，川崎病的鉴别诊断是比较困难的，此时需要提前准备适量的扩容和适时的大剂量丙种球蛋白，从而不断提高治疗效果[19-20]。

5.1 抗凝治疗

阿司匹林作用于花生四烯酸代谢通路的早期阶段，为前列腺素合成酶抑制剂，可抑制血栓素烷合成，具有抗炎、抗凝作用，为该病首选药物。

5.2 静脉用大剂量丙种球蛋白

静脉用大剂量丙种球蛋白可迅速改变川崎病急性期症状和体征，防止冠状动脉扩张，预防冠状动脉瘤发生，其药用机制可能与抑制单核细胞表达血小板源生长因子和减少内皮细胞凋亡有关[21]。

5.3 皮质激素

川崎病在发病急性期有明显的免疫异常，可以应用激素治疗。强的松具有较强的抗炎作用，但有促进血栓形成的危险，与抗血栓的阿司匹林联合应用后则无发生冠状动脉瘤的危险。相关的医学研究发现，糖皮质激素与大剂量丙种球蛋白联合应用，能够治疗病情严重的川崎病患儿，其可以在缓解相关症状的同时，不断降低冠状动脉病变的发生概率，并且该治疗方式还能避免患儿出现肝功能异常和电解质紊乱的症状[22]。

6 小结与展望

综上，为了加强对川崎病的控制，避免其对患儿身体健康的影响，在对该疾病的特点和并发症进行分析的基础上，完善诊断和治疗方案，可避免心功能异常等相关并发症的发生。随着医学分子生物学和免疫学的不断发展、影像学和实验室技术的进步、诊治策略的探索以及新药的研发,川崎病的诊断和治疗也会不断有新的突破。