胁痛医案2则浅析

（济南市社会福利院，山东 济南 250000）

0 引言

胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症[1]。胁痛在临床上是一种比较常见的病证，现代医学中以肋痛为主要临床表现的多种疾病，均可导致胁痛，如急、慢性肝炎、急、慢性胆囊炎、带状疱疹、胆石症、肋间神经痛等，中医均可参考胁痛辨证论治[2]。

1 病史摘要

1.1 病情简介

鲁某师，男，40岁。因“两胁肋胀痛疼痛不适数月，加重一周”就诊。该患者半年前两胁肋胀痛不适，查出乙型病毒性肝炎，口服用替比夫定，日一片600mg，现两胁肋胀痛不适伴有口苦，口干，脘腹痞闷，厌食油腻，小便黄赤，大便干燥，寐可。面色晦暗少华，形体适中，舌质红，舌体略胖，边有齿痕，黄腻苔。脉弦滑；辅助检查：肝功示：ALT：295.1u/L，AST：113.7 u/L，乙肝六项：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；HBV-DNA：2.48E+3 ；彩超示：肝胆脾胃未见明显异常。

1.2 辩证分析

该患者湿热蕴结肝胆，疏泄失职，故胸闷疼痛不适；肝气郁滞，肝木横逆侮土，脾胃受病，运化失健，胃气上逆，胆汁随之上溢，口苦；湿热中阻，升降失常，则脘腹痞闷，恶心，厌食油腻；湿热下注膀胱，则小便黄赤；湿热上蒸，舌质红，苔黄腻，脉弦滑为肝经湿热之象。

1.3 诊断治法和方药

患者诊断为胁痛（肝胆湿热型），以清热利湿 疏肝健脾为治疗原则。方药：柴胡15g、板蓝根25g、连翘25g、焦白术25g、茯苓15g、黄芪20g、枳实15g、水飞蓟25g、田基黄30g、半枝莲35g、白花蛇舌草35g、虎杖15g、贯众15g、煅龙牡各35g、五味子15g，继续口服替比夫定（素比伏），每日600mg一片口服。患者服该方10剂后症状明显好转，再以原方加减巩固疗效，该患者服用了三个月中药后，以上症状均有所好转，自觉两胁肋胀痛不适消失，无口干口苦，大便通畅，面色有华。辅检：肝功（-）HBV-DNA (-),中西医结合治疗后疗效显著。

1.4 案语

该患曾单用西药治疗，但疗效欠佳；自配合中药治疗后，取得明显疗效，自觉症状完全缓解，并且辅检显示均为正常。中药在治疗乙型病毒性肝炎有着巨大的优势，起到了不可或缺的作用。胁痛的病因病机主要为感受湿热和疫毒之气，湿热疫毒入侵体内，缠绵不解，损伤肝脏，继而肝病传脾，肝脾同病，湿热疫毒滞留肝脾，土壅木郁，久之累及肾脏，致使病情迁延不愈，反复发作，病情由实转虚，病位由浅入深，导致阴阳失衡，气血失调容易形成慢性肝炎[3]；根据这个病机，有医师提出祛邪，扶正，调理气血是该病的基本治疗原则[4]。因此依据中医辨证施治理论，以清热解毒，疏肝健脾，清热利湿为治疗大法治疗慢性乙型病毒性肝炎[5]。柴胡既可养肌体又能疏肝郁，并引诸药人肝经[6]，柴胡与白芍同用疏肝柔肝，直达病所，配以黄芪、白术、茯苓益气健脾[7]；板蓝根、连翘、贯众，清热解毒，化瘀[8]；水飞蓟、田基黄、半枝莲、白花蛇舌草、虎杖、五味子清热利湿，清热解毒[9]；黄芩栀子，清热而不伤阴[10]；枳壳，苏子助柴胡疏肝理气，兼消补而壅滞之[11]，诸药合用,切中病机,标本兼治,使肝脾得调,气血畅利,疗效满意。本病可归属于中医“胁痛”“胆胀”等范畴，其病位在肝胆，因胆与肝互为表里，故以肝胆为中心，病涉及脾胃[12],胆为六腑之一，六腑以通为用，故治疗当以“通”字为法，只有通，肝胆气郁才得以通畅，湿热之邪才有出路，这样才会邪去痛止[13],清热利湿，活血化瘀，健脾益气，疏肝利胆等治法均可起到“通”的作用[14]。柴胡、郁金、鸡内金、威灵仙、金钱草清利湿热，疏利肝胆，佛手、砂仁、苏子-顺气降逆，理气通腑。诸药合用,切中病机,标本兼治,使肝脾得调,气血畅利，疗效满意[15]。

2 病史摘要

2.1 病情简介

方某文，男，50岁。以“主诉两胁肋疼痛伴有乏力两月余，近日加重”就诊。患者两月前两胁肋疼痛伴有乏力，诊断为慢性丙型病毒性肝炎，曾用干扰素治疗，具体剂量不详，但症状未有缓解。现两胁肋疼痛伴有乏力，寐差，头晕头沉，四肢疼痛，大便可。面色晦暗少华，形体消瘦。舌质暗红，苔白腻，有裂纹。脉弦滑语声低沉，气短懒言。自述ALT：54u/LAST：41u/LGGT：32u/L，血糖正常，血压160/80mmhg。既往有脑出血病史。

2.2 辩证分析

该患饮食失节，损伤脾胃；或房劳过度，损伤肾阴，致元气亏虚，清浊相混，气道壅塞；或病久不愈，肝脾两伤，累及肾阴，以致肝肾阴虚。本病属于胁痛的肝肾亏虚型。本病应与胃痛，胸痛相鉴别。胃痛病位主要在胃，疼痛部位以胃脘为主，兼见嗳气频作，嘈杂吞酸等症。胸痛病位主要在心肺，其表现以胸痛为主，并兼见心悸，胸闷，少寐等。而胁痛病位在于肝胆，疼痛部位在于胁肋，并有口苦，善呕等症状。患者服用三个月后，两胁肋疼痛消失，头晕头痛缓解，睡眠有所改善，患者的症状很大改善，起到了非常好的疗效。

2.3 诊断治法和方药

患者诊断为胁痛（肝肾阴虚型），方药：垂盆草30g、板蓝根25g、连翘25g、三七10g、天麻20g、决明子20g、姜黄20g、柴胡15g、夜交藤35g、合欢花20g、炒枣仁20g、柏子仁20g、莲子心10g、灵磁石30g、煅龙牡35g、珍珠母20g、半枝莲35g、白花蛇舌草35g、虎杖15g、茯苓15g、焦白术25g。

2.4 案语

西药在治疗慢性并型病毒性肝炎只能用干扰素治疗，没有特效药，疗效欠佳。而中药在治疗丙肝方便有着极大的优势，能够保肝降酶，调整免疫力[16]。丙型肝炎从临床病证表现，是由湿热疫毒所致，湿热疫毒贯穿于疾病的自始至终。“湿”性粘滞，缠绵难祛，临床可见，邪入营血后，病邪不易驱除，病情反复发作，病变涉及到脾胃、肝胆、肾等脏腑[17]。对于感邪之后疾病的演变经过，病机转化经过为急性丙肝湿热为主，慢性轻型以气虚、阴虚或气阴两虚，慢肝中型、重型则表现虚实夹杂，既有气血两虚，又有血瘀内存[18]。慢性丙肝临床主要以神疲乏力多见，病人由于邪毒深伏，滞留脏腑，时隐时现缠绵难愈[19]，其证既有黄疸，乏力，胁痛腹胀食欲不振等，又有鼻衄齿衄，口苦心烦，热郁络瘀，如果继续发展，病情将由浅入深，后期可见腰膝酸软疲乏无力，消瘦，气血不足，肝脾肾虚等症状[20]。柴胡既可养肌体又能疏肝郁，并引诸药人肝经[6]；垂盆草，板蓝根，连翘清热解毒，现代药理研究证明，它们有降酶作用[21]；虎杖，半枝莲，舌草清热解毒[8,9]。夜交藤，合欢花，柏子仁等重镇安神[22]；天麻，珍珠母平肝潜阳，现代药理研究证明其有降血压作用[23]；白术、茯苓补中健脾[7]，诸药合用,切中病机，标本兼治，使肝脾得调，气血畅利，疗效满意。