老年髋关节假体周围骨折的分型及手术治疗策略

祝丰成，庞佳宁，李海欣，付乐良，吴志雄

（昆明市第二人民医院骨科，云南 昆明 650202）

髋部骨折是高龄患者的常见病。此病主要是由骨质疏松、低能量损伤所致，具备手术条件时多选择关节置换术或股骨近端防旋髓内钉内固定术进行治疗。但有调查显示，随着上述手术的广泛应用，近年来老年髋关节假体周围骨折的发病率呈逐渐增高的趋势。此病患者具有年龄大、基础疾病多、骨量减少、骨折多为粉碎性等特点，对其进行治疗的难度较大。目前，临床上关于治疗老年髋关节假体周围骨折的研究多集中在内固定物的选择、是否需要进行切开复位内固定或假体翻修、是否需要植骨等方面。但无论如何，临床上都应积极地尝试对此病患者进行外科手术治疗，以恢复其活动能力，降低其死亡率。对于这一观点，临床上已达成广泛的共识[1]。有研究指出，治疗老年髋关节假体周围骨折的主要原则是减少创伤、加强固定、恢复下肢长度及力线、必要时增加骨量、促进骨折愈合等[2]。本文主要是介绍老年髋关节假体周围骨折的分型及手术治疗策略。

1 髋关节假体周围骨折的临床分型

科学合理的骨折分型方法对骨折的外科手术治疗具有指导意义。Duncan及其团队[3]提出的髋关节假体周围骨折温哥华分型法是目前临床上应用较为广泛的一种髋关节假体周围骨折分型法。此分型方法的可操作性较强，其主要是将髋关节假体周围骨折分为转子区及以上型（A型）、股骨干上半部型（B型）和股骨假体远端型（C型）。A型髋关节假体周围骨折又可分为小转子骨折型和大转子骨折型。根据骨折后假体的稳定性和骨量丢失多少，最复杂的B型髋关节假体周围骨折又可分为假体尚稳定型（B1型）、假体存在松动但无明显骨量缺失型（B2型）及假体松动伴严重骨量缺失型（B3型）。学者Brady等[4]的研究结果表明，上述骨折分型方法具有较高的临床应用价值。

2 髋关节假体周围骨折的治疗原则

相关的研究指出，在为髋关节假体周围骨折患者制定治疗方案时应考虑到的因素主要包括：1）骨折发生的部位，骨量损失及相关支持作用；2）假体的固定方式，假体是否稳定；3）是否需要实施假体翻修[5]。治疗各类型髋关节假体周围骨折的具体策略如下。

2.1 A型髋关节假体周围骨折的治疗策略

对于A型髋关节假体周围骨折患者，临床上通常选择对其进行保守治疗。在使用支具对其骨折部位进行4周的固定后，开始指导其进行康复训练。对于骨折部位为大转子的患者，若其骨折端未出现移位或移位的距离小于5 mm、成角小于15°，仍可对其进行保守治疗。但若其骨折端移位的距离较大（考虑到尽量避免力学不稳定及外展力的削弱），常需要采用克氏针张力带内固定术或空心钉内固定术对其进行治疗。对于骨折部位为小转子的患者，可不对其骨折端进行固定，仅对其进行保守治疗即可。

2.2 B1型髋关节假体周围骨折的治疗策略

B1型髋关节假体周围骨折属于稳定性骨折。治疗此类骨折的传统方法是直接暴露骨折区域，对骨折端进行解剖复位，使用传统接骨板对骨折端进行固定，并辅以外固定，尽量使骨折一期愈合。近年来，锁定加压接骨板在临床上得到了广泛的应用。与传统接骨板相比，锁定加压接骨板的固定效果、轴向稳定性及支撑作用均较好。大量的研究表明，用锁定加压接骨板内固定术治疗B1型髋关节假体周围骨折的效果较好。在进行传统的接骨板内固定术时，无论是进行单层骨皮质固定还是双层骨皮质固定，都需要进行骨折端的切开复位，其造成的创伤较大，患者术后下床活动的时间及痊愈的时间较长。近年来，微创接骨板技术在治疗B1型髋关节假体周围骨折方面得到了广泛的应用，并显现出令人满意的效果。

2.3 B2型髋关节假体周围骨折的治疗策略

B2型髋关节假体周围骨折是累及假体柄周围或假体远端股骨柄的髋关节假体周围骨折。由于此病患者常存在假体松动的情况，其通常不具备采用单纯内固定手术进行治疗的条件，常需要对其进行假体翻修手术（取出松动假体，重新置入假体并加强固定）。此类手术操作复杂，创伤性较大，术中出血较多，且术前需充分评估手术风险。在进行手术操作时，应注意保护骨折区血运，避免减少骨量，必要时应进行植骨处理。但也有研究者认为，仅采用锁定加压接骨板内固定术或桥接组合式内固定系统手术治疗B2型髋关节假体周围骨折即可取得较好的临床疗效。

2.4 B3型髋关节假体周围骨折的治疗策略

B3型髋关节假体周围骨折患者的病情较为复杂，其多存在高能量损伤、假体松动、骨量严重丢失等情况。因此，其常不具备采用单纯内固定手术进行治疗的条件。Saad等[6]认为，大多数B3型髋关节假体周围骨折患者都需要取出原假体，然后置入锥形或长柄股骨假体。近年来，桥接组合式内固定系统和结构性植骨在治疗B3型髋关节假体周围骨折方面均得到了广泛的应用，且均显现出良好的效果[7]。

2.5 C型髋关节假体周围骨折的治疗策略

C型髋关节假体周围骨折是指发生于假体柄远端股骨的骨折。此类型骨折的发病率较高。通常情况下，髋关节假体远端骨干或干骺端骨折不需要处理股骨柄。如术中发现假体松动，则应根据实际情况在复位骨折的同时进行假体翻修[8]。

3 小结

近年来，人工髋关节置换术或股骨近端防旋髓内钉内固定术后假体周围骨折的发病率呈逐渐升高的趋势。相对于其他骨折而言，髋关节假体周围骨折的固定难度更大。对于此病患者，临床医生在改进手术方式、全面评估其骨折情况、做好术前准备的同时，也要做好其术后的随访工作并对其进行相应的处理，从而不断提高其临床疗效。有研究指出，用桥接组合内固定系统手术治疗B型、C型髋关节假体周围骨折均可取得较好的临床疗效。最新的研究表明，混合现实技术在治疗髋关节假体周围骨折中的应用价值较高。利用此项技术可以对假体端进行偏向性双皮质固定，这在增加内固定稳定性的同时降低了手术的复杂性，并可有效缩短手术时间及患者术后康复的时间，但其应用推广尚待进一步的研究。