围手术期快速康复外科在退行性腰椎手术中的应用进展

左明亮，宁旭，赵宝平

(1.贵州医科大学研究生院，贵阳 550025；2.贵州医科大学附属医院骨科，贵阳 550004；3.兴义市人民医院骨科，贵州 兴义 562400)

随着人们生活水平和医疗水平的提高，我国的人均寿命和老年人口不断增加。人口老龄化因其自身的特殊性，引起越来越多的社会关注，一般老年人常伴随肺活量降低、通气功能障碍、骨质疏松、肌肉萎缩、肌肉力量下降、中枢调节功能下降、运动协调性降低、应变控制能力降低以及其他病理生理退化。因身体功能衰退，退行性腰椎疾病的患病人数也增加。退行性腰椎疾病可能会导致严重的神经压迫、疼痛，进而导致老年患者的活动能力和生活质量下降[1]。因此，越来越多保守治疗腰椎疾病失败的老年患者正在接受手术治疗。

快速康复外科(fast track surgery，FTS)也被称为快速通道手术，于1997年由Kehlet[2]首先提出，并迅速运用于外科领域。FTS以循证医学为基础，整合了多学科和多模式的团队合作，为外科患者提供优质服务。其目的是尽量减少患者的手术应激反应，从而缩短住院时间、减少围手术期并发症发生、降低再入院率和住院费用，提高医患满意度，优化生活质量，使患者更快恢复生理功能。FTS不仅重视康复速度，更注重康复质量。目前，其已广泛应用于骨科领域，但如何在腰椎手术围手术期行FTS管理，让接受退行性腰椎手术老年患者短时间内得到更优质的治疗和康复，值得进一步探讨。现就围手术期FTS在退行性腰椎手术中的应用进展予以综述。

1 术前管理

1.1术前计划 术前计划不仅包括外科医师参与手术的讨论，还包括一个全面的麻醉与护理评估，必要时可以通过制作模型来模拟手术定位，设计手术方案，以减少因冗长的手术过程造成的椎管破裂，最终由外科医师得出具体治疗方案[3]。随着数字医学的发展，在手术前利用数字化技术进行科学规划，设计出最优的手术方案已获得越来越广泛的应用[4]，尤其是三维重建技术、3D打印技术、计算机辅助设计等。这能够有效提高手术的预见性，让医师在术前便心中有数，从而极大地提高手术的精准度和手术效率。

1.2术前宣教 手术前对患者进行宣教是FTS理念的重要组成部分，这可以使患者建立与现实效果相一致的手术恢复期望，其中包括指导患者营养和锻炼方案，宣教有关FTS理念以及疼痛管理的知识。但目前有关其对患者预后的影响研究较少。Wall和de Steiger[5]在对髋关节和膝关节置换术前教育进行的回顾性研究中得出，对患者进行术前宣教可能只会使先前存在抑郁、焦虑或不切实际期望的患者受益。因此，在大多数情况下，是否有必要制订标准化的患者教育指南尚不清楚。然而，有学者将FTS患者教育纳入理论研究发现，对患者进行术前教育可以提高患者术后康复效果[6]。由于腰椎手术具有不确定的结果、手术并发症和相当长的恢复期，这可能导致患者术前恐惧和焦虑，对手术后的恢复产生负面影响，且退行性腰椎疾病患者多为老年患者，需外科医师视个体化差异组织简单、有效的语言对患者进行宣教。

1.3合并症的评估 随着人口老龄化的进展，退行性腰椎疾病患者常合并糖尿病或心血管疾病等合并症。研究显示，术前评估和控制患者的合并症作为术前FTS方案的一部分，可以优化患者的健康状况，降低术后并发症的发生风险[7]。Moldzio和Peters[8]研究显示，合并神经系统或心血管系统疾病患者术后不良事件的发生风险更高。Tang等[9]报道，老年外科手术患者术前的认知障碍、营养不良与术后并发症的发生明显相关。

1.4改良术前禁饮食 传统手术禁食管理要求患者术前12 h禁食水，这种做法对基础疾病较多的老年患者不利，还会增加外科手术应激反应和术后胰岛素抵抗发生的可能，不利于患者术后康复[10]。相较传统观点，FTS理念允许患者术前6～12 h食用固体食物，术前2～8 h食用流质食物[11]。Makaryus等[12]研究发现，患者术前2 h口服碳水化合物饮料可以有效缓解由于醛固酮系统激活以及交感神经兴奋所造成的焦虑、烦躁及脱水，减少胰岛素抵抗的发生，同时术后早期进食可以促进胃肠道功能的恢复。改良术前禁饮食的安全性目前已被临床证实，因此建议术前2 h禁食流质食物，术前6 h禁食固体食物。

2 疼痛管理

疼痛管理一直是FTS理念中的重要组成部分，与其他手术相比，腰椎术后切口疼痛与神经根性疼痛程度更重，因此更需要良好的镇痛来使患者获得良好的活动能力和协调性，更快的恢复，降低并发症的风险，以及更高的患者满意度。多模式镇痛是指同时使用多种镇痛药物，以协同作用的方式发挥作用，在控制疼痛的同时减少每种药物使用剂量，减少不良反应发生。因此，在脊柱外科FTS理念中，多模式镇痛获得广泛认可。

2.1超前镇痛 相关研究显示，在麻醉诱导前使用非阿片类镇痛药与退行性腰椎手术后疼痛程度的减轻和阿片类药物的消耗量减少明显相关，如Han等[13]在脊柱手术前服用600～1 200 mg加巴喷丁或100～150 mg普瑞巴林发现，与安慰剂相比，其可减轻术后第1天的疼痛和减少麻醉药品的消耗，并降低突发性疼痛发生的可能性。同样，Cozowicz等[14]也发现术前服用1～2 g对乙酰氨基酚可以减少吗啡用量，以控制术后疼痛。Spreng等[15]通过研究发现，与术前单次静脉注射吗啡镇痛相比，术前1 h服用75 mg普瑞巴林、500 mg对乙酰氨基酚、200 mg塞来昔布和10 mg羟考酮缓释片的患者术后疼痛评分降低。

2.2术后镇痛 腰椎手术后的术后疼痛是一种常见的并发症，严重者会对身体、社会和情绪健康造成负面影响，因此在术中或术后有必要立即实施镇痛。Stasiowski等[16]在开放性腰椎间盘切除术切口缝合前将利多卡因和肾上腺素等局部麻醉药浸润到切口周围的软组织中，结果发现其可以减少术后疼痛和麻醉药消耗。Servicl-Kuchler等[17]研究发现，腰椎手术后给予硬膜外镇痛也可以改善疼痛，减少麻醉品消耗和术后恶心发生，以及更快恢复肠道功能。Park等[18]通过对比0.2%罗哌卡因持续硬膜外泵注镇痛与芬太尼静脉自控镇痛在腰椎融合术患者中的疗效发现，与单纯静脉自控镇痛泵相比，持续硬膜外输注罗哌卡因可降低后路腰椎椎体间融合术后疼痛评分和减少阿片类药物消耗，提高患者满意度。同样，硬膜外注射类固醇激素也取得了良好的效果，Wilson-Smith等[19]的荟萃分析表明，术中或围手术期硬膜外使用类固醇激素在疼痛控制、缩短住院时间和减少术后阿片类镇痛方面具有显著疗效。Jirarattanaphochai和Jung[20]对10项研究进行的Meta分析表明，与单纯使用阿片类药物相比，在椎间盘切除术或椎板切除术等脊柱手术后联合使用非甾体抗炎药和阿片类药物可减少麻醉剂的总消耗量和术后疼痛。然而，有研究表明非甾体抗炎药可抑制环加氧酶2合成，导致脊柱融合率降低[21]。De Jong和Shysh[22]在关于不同剂量非甾体抗炎药对脊柱术后融合率影响的Meta分析中发现，术后使用大剂量(>120 mg/d)酮洛酸可增加骨不愈合发生率，但短期使用正常剂量的非甾体抗炎药(酮洛酸、双氯芬酸钠、塞来昔布等)不会产生严重负面影响，提示非甾体抗炎药对脊髓融合率的影响具有剂量依赖性，且在正常剂量下用于短期围手术期镇痛是安全的。因此，脊柱外科医师应谨慎使用非甾体抗炎药治疗脊柱融合术后的疼痛。

3 微创手术

传统的胸腰椎开放手术通过后正中线入路可以直接进入椎管。然而，脊柱旁肌的剥离会导致术后肌肉萎缩并加重术后疼痛，反过来又会导致术后的并发症和功能损害；此外，传统胸腰椎开放性手术可能导致术中出血较多，术后可能需要更多的输血，更长的住院时间[23]。FTS理念旨在减轻手术创伤，减少围手术期应激反应，通过选择合理的手术入路，手术过程中尽可能精细操作、保护软组织、减少出血、缩短手术时间等可明显减轻应激反应。近年来，微创理念及技术迅速发展，如腔镜、3D打印、导航系统等新方法及设备加快了骨科的快速康复进程。与传统开放性骨科手术相比，微创手术要求较小的切口和软组织损伤，以达到最优的恢复状态。目前，微创手术在FTS理念下腰椎退行性疾病手术中广泛应用，尤其是微创经椎间孔腰椎椎体间融合术应用较多。Brusko等[24]采用微创手术技术在FTS理念下进行腰1～3节段椎体融合手术，并取得了良好的效果。Corniola等[25]通过荟萃分析发现，与传统开放性手术相比，微创手术在出血量、肌肉损伤、术后早期康复锻炼、术后感染、术后疼痛、住院费用等方面均具有明显优势。随着医疗技术的发展，越来越多的微创手术方式将应用于腰椎手术，这需要手术医师不断学习，以掌握不同微创手术适应证。

4 围手术期液体和血液管理

关于术中液体的管理一直存在争议。早期，学者建议患者术中少量输液，因为输液被认为会增加术后并发症的发生风险[26]。随着外科手术的发展，临床医师逐渐认识到术中补液不足会对术后产生严重不良影响，包括急性肾前性肾小管坏死等并发症[12]。Gill等[27]研究发现，围手术期静脉输液量不足或输液量过多会导致术后并发症增加。而目标导向液体治疗通过监测血流动力学和补液情况维持术中血容量的正常。一项荟萃分析表明，采用目标导向液体管理可改善围手术期结局，通过脉冲压力的变化来引导液体的输注，且脉冲压力增加>13%表示每搏输出量下降并需要液体复苏[28]。Thiele等[29]建议使用2～3 mL/(kg·h)的晶体维持液体平衡，并根据术中需要补充足量的胶体以最大限度地减少水肿。因此在腰椎手术中，可以通过充足的补液来维持患者的血容量，以减少术后不良反应的发生，必要时可以选择目标导向液体治疗。

由于无法使用止血带等辅助设备，腰椎手术常出血量较大，这可能导致急性失血以及相应并发症，且常需要输血来纠正，但输血本身也存在风险，如疾病传播、溶血和过敏反应；另外，输血增加了经济负担。同时，术前约1/3接受退行性腰椎手术的患者存在不同程度的贫血，这会增加输血、感染和再入院的风险。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种抗纤溶蛋白溶解药物，其通过竞争性阻断纤溶酶原赖氨酸结合位点抑制纤溶酶原的激活，使纤溶蛋白不被纤溶酶降解，以起到抗纤溶作用和止血效果，并已广泛用于脊柱手术[30]。下肢深静脉血栓是脊柱手术后的常见并发症，血栓脱落后回流至肺毛细血管可能发展为肺栓塞等严重并发症。静脉内应用TXA可能会增加静脉血栓形成的可能，因此限制了TXA在腰椎手术中的进一步应用。研究发现，在髋、膝关节置换术中局部注射TXA可大大减少失血量和输血量[31]。Astedt等[32]认为，局部注射TXA主要作用于活动性出血部位，而不是在循环本身，因此局部用药较静脉用药更有效，但是关于脊柱外科手术中局部给药的疗效报道较少。Luo等[33]通过荟萃分析表明，TXA在脊柱外科手术中的局部应用可减少总失血量和引流量，并有助于维持术后较高的血红蛋白水平，且不会增加感染、血肿、深静脉血栓和肺栓塞的发生风险。目前局部注射TXA的疗效尚未得到普遍认可，有关其给药途径及剂量仍需更多高质量随机对照试验的验证。

5 术后管理

5.1早期康复锻炼 术后长时间卧床可导致心血管系统、肺脏、泌尿系统和肌肉骨骼系统的并发症，年龄>65岁患者术后更容易出现活动能力和行走能力的下降[34]。因此，对于无禁忌证的退行性腰椎手术患者均应在术后8 h内开始康复功能锻炼，鼓励在术后第1天拔出导尿管，以便于康复功能锻炼，并降低尿路感染的风险。Ifrach等[35]通过早期动员术后患者康复锻炼发现，早期的步行和活动并不会增加患者疼痛评分、跌倒次数、住院时间。Adogwa等[36]对65岁以上患者的研究发现，早期康复功能锻炼可减少围手术期并发症的发生和缩短住院时间。由于接受腰椎手术的患者常伴有慢性疼痛，所以对下床活动具有恐惧心理，从而造成患者术后长期卧床。因此，临床医师应鼓励患者尽快康复锻炼，以抵消与长期卧床相关的不良并发症。

5.2预防深静脉血栓 下肢深静脉血栓是一种常见、致命的术后并发症，其有导致肺栓塞的风险。通过物理和药物预防可以降低静脉血栓栓塞的风险，其中物理预防包括弹性压缩袜和间歇式气动压缩装置，药物预防包括低剂量未分离肝素和低分子肝素，如依诺肝素、达尔替肝素、丁扎肝素、舍托肝素以及那曲肝素。目前，物理预防协同药物预防在外科手术患者中广泛应用。由于长期卧床，静脉血栓栓塞在退行性腰椎疾病患者中很常见，在没有预防的情况下，约15%的经后路腰椎手术患者会发生静脉血栓栓塞[37]。尽管如此，许多脊柱外科医师仍不愿使用药物预防，因为担心可能出现硬膜外血肿等与切口相关的并发症。Nazareth等[38]通过荟萃分析发现，与仅进行物理预防或不进行预防患者相比，使用药物预防患者深静脉血栓形成概率明显降低。Ikeda等[39]对胸腰椎手术进行系统分析发现，药物预防并不会导致硬膜外血肿。因此，对于腰椎手术是否需要药物预防深静脉血栓等应由术者根据患者术中出血及其他情况综合评定。

5.3早期营养 术后早期开始肠内营养是外科公认的FTS干预措施之一。如在结直肠切除术以及盆腔手术的FTS指南中，建议早期口服液体、固体等营养补充剂[40]。与后期肠内或肠外营养相比，术后早期肠内营养可降低术后感染率，缩短住院时间、减少住院费用，并减少术后肠梗阻的发生[41]。以往的麻醉指南建议术后6 h开始进食流质食物，视患者耐受程度逐渐恢复至固体饮食[7]。Smith等[42]在腰椎融合术的研究中发现，患者麻醉清醒后就开始进食流质食物，并不会增加术后感染、术后肠梗阻的发生以及延长住院时间。在麻醉苏醒后，建议及早恢复正常饮食，应逐渐从流质食物过度为固体食物。

6 小 结

随着我国老龄化不断加剧，退行性腰椎手术占据了很大一部分医疗资源，因此有必要通过FTS管理减少医疗花费。FTS是一种安全有效的方法，可减少围手术期疼痛、缩短住院时间、减少住院费用，提高患者舒适度与满意度，目前已广泛用于腰椎手术。其强调术前、术中及术后对患者进行良好的管理，其中微创手术是FTS理念必不可少的环节之一，但其在退行性腰椎手术的可行性需进一步验证。未来应进一步细化FTS模式的各方面，优化其在退行性腰椎手术中的应用，最终实现腰椎退行性病变患者术后快速康复的目标。