中西医结合治疗非危重型新型冠状病毒肺炎的临床观察※

刘 鹏,韩 萍

(山西省中医院,山西 太原 030012)

新型冠状病毒与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-Co V)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERSCo V)等β类冠状病毒具有高度同源性[1],传染性极强,病死率较高。目前新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)尚无特效药物,中医药防治新冠肺炎具有重要作用。2020年2月7日,国家中医药管理局首次推荐清肺排毒汤用于各型新冠肺炎患者的救治[2]。2020年3月4日印发的《新冠肺炎诊疗方案(试行第7版)》将清肺排毒汤列入新冠肺炎的推荐救治方案[3]。相关研究显示,清肺排毒汤对改善新冠肺炎患者发热、咳嗽、乏力、纳差、咽痛等主要症状均取得明显疗效[4-5]。笔者现将应用清肺排毒汤加减联合西医治疗的非危重型新冠肺炎患者40例的情况总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1—3月在太原市第四人民医院、晋中市传染病医院、忻州市人民医院等医院就诊的40例非危重型新冠肺炎患者的病历资料,其中男27例,女13例;平均年龄(34.8±8.27)岁;合并基础疾病12例,包括高血压病7例、糖尿病2例、冠心病2例、慢性支气管炎1例;入院时中医辨证分型为寒湿郁肺证者29例,湿热蕴肺证者11例;患者发病平均潜伏时间(6.55±4.39)d;住院时间最短5 d(无症状感染者),最长31 d(病情出现反复者),平均(13.03±5.19)d。

1.2 诊断标准 根据国家卫生健康委员会制订的《新型冠状病毒肺炎感染的肺炎诊疗方案(试行第4版[6]、第7版[7])》的中、西医诊断标准制定。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准者;能够配合诊疗及调查者。

1.4 排除标准 危重型新冠肺炎者;合并严重呼吸系统、心脑血管、血液系统、内分泌系统、消化系统等原发病者。

2 治疗方法

2.1 西医治疗 给予抗病毒及对症治疗。具体治疗药物如下:洛匹那韦/利托那韦片(Abb Vie Deutschland Gmb H&Co.KG,注册证号H20170213,每片含洛匹那韦200 mg、利托那韦50 mg)口服,每次2片,每日2次,疗程不超过10 d;阿比多尔口服,每次200 mg,每日3次,疗程不超过10 d;磷酸氯喹口服,每次500 mg,每日2次,疗程7 d;利巴韦林静脉输注,每次500 mg,每日2～3次,疗程不超过10 d;α-干扰素加入灭菌注射用水2 m L雾化吸入,每次500万U(或相当剂量),每日2次,疗程7 d。

2.2 中医治疗 给予清肺排毒汤加减口服治疗。在原方基础上经山西卫生健康委组织名老中医专家组对患者进行辨证加减。①寒湿郁肺组方:麻黄6 g,生石膏15 g(先煎),苦杏仁9 g(后下),羌活15 g,葶苈子15 g,绵马贯众9 g,地龙15 g,徐长卿15 g(后下),广藿香15 g,佩兰9 g,苍术15 g,茯苓45 g,白术30 g,焦山楂、焦神曲、焦麦芽各9 g,厚朴15 g,焦槟榔9 g,草果仁9 g,生姜15 g。②湿热蕴肺组方:射干9 g,苦杏仁9 g(后下),生石膏30 g(先煎),清半夏9 g,茯苓15 g,泽泻9 g,槟榔10 g,草果仁10 g,厚朴10 g,知母10 g,黄芩片10 g,北柴胡10 g,赤芍10 g,连翘15 g,青蒿10 g(后下),苍术10 g,大青叶10 g,甘草片5 g。水煎服,每日1剂,每次200 m L,早晚两次(饭后40 min),并温服白米粥。3剂为1个疗程,治疗2～4个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①观察治疗前后患者中医症状改善情况。包括有无发热、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、腹痛、腹泻、便秘、头痛等症状,并按严重程度分为无、轻、中、重;舌象分为舌质、舌体、舌苔、舌底;脉象分平缓、数脉、滑脉、沉脉。②理化检查指标。包括新型冠状病毒核酸检测、胸部CT、白细胞计数、淋巴细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、嗜酸性粒细胞计数、降钙素原、C-反应蛋白、血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血肌酐、肝功能等。

3.2 疗效评定标准 参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎感染的肺炎诊疗方案(试行第4版[6]、第7版[7])》制定。治愈:体温恢复正常3 d以上,肺部影像学提示炎症明显吸收,连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性(间隔至少1 d),中医临床症状消失;有效:体温恢复正常3 d以上,肺部影像学提示炎症明显吸收,连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性(间隔至少1 d),中医临床症状明显改善;无效:新型冠状病毒核酸检测阳性,肺部影像学提示炎症无明显变化或加重,中医临床症状无明显改善或加重;死亡。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布时以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医症状比较 治疗后,40例患者发热、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、腹痛、腹泻、便秘、头痛等症状与舌苔、脉象等均优于治疗前(P＜0.05)。治疗前,寒湿郁肺组与湿热蕴肺组中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后两组患者中医证候积分均低于治疗前(P＜0.01),但组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2、3、4。

表1 40例非危重型新型冠状病毒肺炎患者治疗前后中医症状比较[例(%)]

表2 40例非危重型新型冠状病毒肺炎患者治疗前后舌苔比较[例(%)]

表3 40例非危重型新型冠状病毒肺炎患者治疗前后脉象比较[例(%)]

表4 寒湿郁肺组与湿热蕴肺组患者中医症状积分比较(分,±s)

表4 寒湿郁肺组与湿热蕴肺组患者中医症状积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后积分寒湿郁肺组 29 9.80±2.30 0.90±0.32△湿热蕴肺组 11 9.10±3.10 0.90±0.28△

(2)理化指标比较 治疗后,40例患者肺部影像学提示炎症明显吸收、连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性,淋巴细胞计数、血小板计数、嗜酸性粒细胞计数水平均高于治疗前(P＜0.05),降钙素原、C-反应蛋白、红细胞计数、血红蛋白、红细胞沉降率、血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、血肌酐水平均低于治疗前(P＜0.05)。见表5。

(3)临床疗效 40例患者经治疗后均治愈出院。

4 讨论

新型冠状病毒属于β属冠状病毒,其在体外分离培养时,4 d左右即可出现在人呼吸道上皮细胞内[8],可侵袭肺脏、肺门淋巴结及其他器官,严重者危及生命。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第8版)》推荐的抗病毒药物包括洛匹那韦/利托那韦、α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔等[8]。其中,洛匹那韦/利托那韦为病毒反转录抑制剂,洛匹那韦通过和病毒蛋白酶结合使产生的病毒颗粒不成熟且无传染性,利托那韦可抑制肝脏对洛匹那韦的代谢,提高其血药浓度,二者发挥协同作用,共同抑制SARS-CoV、MERS-CoV等复制。阿比多尔可直接抑制流感病毒、SARS-Co V、MERSCoV的复制,其在体外实验中能有效抑制新型冠状病毒[9]。α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹等均可抑制病毒复制。但上述药物的有效性仍需进一步临床观察。

新冠肺炎可归于中医“温疫病”范畴。《温热论》言:“温邪上受,首先犯肺。”疫毒邪气从口鼻而入,肺胃先受,邪郁肺卫,使肺失宣发肃降,故初期多有发热、身热不扬,伴干咳、乏力、纳差等症状。疾病早期患者以白厚苔、白厚腻苔为主,到中期或体质虚弱者则表现为黄厚苔或黄厚腻苔,并出现高热,具有明显的寒湿郁表、郁久化热的特点。故从该病流行病学特点及患者临床症状分析,其为外感湿毒,病位在肺卫,病机为寒湿郁肺或湿热蕴肺。

清肺排毒汤由射干麻黄汤(去大枣、五味子)、麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤(去人参、大枣)、橘枳姜汤等组成,并加入山药、藿香。发病初期,寒湿疫毒蕴肺,予麻黄汤以发散风寒;当寒湿疫毒入里化热或湿热蕴肺时,加石膏而成麻杏石甘汤以清热化湿;寒湿痰饮阻肺、肺气上逆而喘鸣,予射干麻黄汤以宣肺化饮平喘;表证不解或失治误治,传变入里,或正邪交争于半表半里之间,则加小柴胡汤以和解少阳、祛邪外出;湿邪易伤脾胃,故健脾护胃贯穿始终,予五苓散健脾化湿。全方共奏散寒解毒、化饮平喘、健脾除湿之功。赵静等[10]研究显示,清肺排毒汤成分众多,能通过多靶标(如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、丝裂原活化蛋白激酶1、白细胞介素-10等)对患者起到综合治疗作用。该方作用的首要部位为肺卫,其次为脾胃。通过调控诸多与血管紧张素转化酶2共同表达的蛋白及与疾病密切相关的诸多信号通路,起到免疫调节、抵抗炎性反应等作用;其能作用于病毒复制所必需的蛋白-核糖体蛋白,从而抑制病毒m RNA翻译,达到抗病毒目的[11]。

本研究所用寒湿郁肺组方在清肺排毒汤基础上去黄芩、枳实、紫菀、款冬花、山药等,加羌活、葶苈子、绵马贯众、地龙、徐长卿、佩兰、厚朴、焦槟榔、草果仁等,使清热之力稍减,散寒除湿、化痰平喘、祛邪解毒之效增强;湿热蕴肺组方在清肺排毒汤基础上去麻黄、桂枝、生姜、白术、枳实、紫菀、款冬花等,加知母、赤芍、连翘、青蒿、苍术、大青叶、槟榔、草果仁、厚朴,使温肺散寒之力减弱,清热除湿、化痰解毒、祛邪外出之效增强。

本研究结果显示,治疗后,患者发热、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、腹痛、腹泻、便秘、头痛等症状与舌苔、脉象均明显改善;寒湿郁肺组与湿热蕴肺组中医证候积分均低于治疗前,但两组组间比较无差异。治疗过程中,部分患者演变为肺脾两虚证、痰湿内阻证,经随后的辨证施治均逐渐康复。治疗后,40例患者的淋巴细胞计数、血小板计数、嗜酸性粒细胞计数水平均高于治疗前(P＜0.05),C-反应蛋白、降钙素原、红细胞计数、血红蛋白、红细胞沉降率、血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、血肌酐水平均低于治疗前(P＜0.05),治疗后患者肺部影像学表现均明显改善,2次以上新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性,在出院后的随访中无病情复发或出现严重并发症。该结果表明中西医结合治疗能明显改善非危重型新冠肺炎患者临床症状,促进患者早日康复。

相关研究表明,中西医结合治疗在改善主要临床症状、缩短患者住院时间方面相较于单纯西药治疗显示出较大优势,可显著改善疾病初期患者的临床症状、防止疾病向重症转化[12]。但本研究未比较单纯中、西医治疗的疗效差异,故不能阐明单纯中医治疗的优势所在。目前中医药治疗新冠肺炎的有效性、安全性得到了充分的肯定,并受到世界卫生组织的高度评价,随着我国对新冠肺炎防控力度的日益加大,无症状感染者及非危重症患者已占据优势比例,中医药早期、全程介入治疗将日益显示出其巨大优势。