密集针刺法联合肌内效贴治疗脑卒中后肩关节半脱位的临床观察※

赵玄骥,佟 磊,肖 敏,冯 豆,蒙 璐,薛小卫,杨景科

(1.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750021;2.宁夏回族自治区人民医院,宁夏 银川 750002;3.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院,宁夏 银川 750011)

肩关节半脱位是脑卒中早期常见并发症[1],发生率为17%～81%,通常在卒中后的3周内发生[2]。肩关节半脱位的出现不仅加重肩关节的运动功能障碍,同时制约了卒中患者上肢功能的恢复,是康复治疗过程中较难处理的问题[3-4]。对于脑卒中后肩关节半脱位的治疗,《中国脑卒中早期康复治疗指南》建议使用牢固的支撑装置防止恶化,持续肩关节位置保持训练可改善肩关节半脱位(Ⅱ级推荐,B级证据),目前临床常用的方法有良肢位的摆放、肩托固定、低频脉冲电治疗、肌电生物反馈、运动疗法等。这些方法虽然对脑卒中后肩关节半脱位都有不同程度的疗效,但是耗时较长,疗效欠佳。本研究采用密集针刺法联合肌内效贴干预脑卒中后肩关节半脱位患者,观察脑卒中后肩关节半脱位的恢复进程,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年6月至2021年5月在宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院康复中心治疗的脑卒中后肩关节半脱位患者120例,按照随机数字表法分为对照组30例和治疗组90例(3组,每组30例)。对照组男19例,女11例,平均年龄(64.89±11.95)岁,病程中位数为32.5(25.0,38.5)d。治疗1组男17例,女13例,平均年龄(60.38±13.06)岁,病程中位数为36.5(28.0,45.0)d。治疗2组男20例,女10例,平均年龄(62.10±9.57)岁,病程中位数为31.5(23.0,41.0)d。治疗3组男18例,女12例,平均年龄(67.10±13.28)岁,病程中位数为27.0(21.0,33.0)d。4组患者基础资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究通过宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院医学伦理审查委员会批准。

1.2 纳入标准 符合《中国脑血管病防治指南》中脑卒中的诊断标准[5],且经CT或MRI确诊;X线检查、体格检查确诊为脑卒中后肩关节半脱位;首次发病且病程≤3个月;无明显视觉及认知功能障碍,能准确理解治疗师指令要求;改良Ashworth量表(MAS)评定上肢评分≤Ⅱ级;患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 具有精神类疾病或严重认知功能障碍,影响临床研究开展者;对胶布过敏者;合并严重心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病,且不稳定者;有严重皮肤营养障碍疾病者;既往有中枢神经系统病史者。

1.4 脱落标准 治疗过程中发生不良反应,或治疗不能继续,不愿继续配合者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规康复治疗。具体如下:良肢位摆放;被动关节活动度训练;拍打肩胛骨周围肌群,增加感觉输入;使用肩胛稳定技术训练患侧肩部稳定性。每次30 min,每日1次。每周治疗5 d,治疗4周。

2.2 治疗1组 在对照组基础上采用密集针刺法联合肌内效贴治疗。①密集针刺法。患者取仰卧位,常规消毒后取0.30 mm×40 mm一次性毫针分别直刺或斜刺患侧肩髃、肩前、肩髎,然后在肩髃与肩前之间、肩髃与肩髎之间每隔1 cm针刺1针,行平补平泻手法,得气后留针30 min,每日1次,每周治疗5 d,治疗4周。②肌内效贴治疗。第1层采用“X”形肌内效贴(自然拉力)以减轻肩部疼痛:患者取坐立位,患侧肩关节自然下垂,医者将患者患侧肩关节保持在内旋位,并将患侧肘关节屈曲90°,患侧前臂旋前,肌内效贴锚固定于肩部疼痛点,尾向两端延伸。第2层采用“I”形肌内效贴(自然拉力)以促进局部肌肉收缩:医者将患者患侧肩关节外展45°,并将其患侧肘关节屈曲90°,与肩胛骨下角水平,肌内效贴锚固定于患者肩胛骨上角的内侧,尾沿冈上窝经肱骨大结节延展于三角肌粗隆。第3层亦采用“I”形肌内效贴(自然拉力)以增加患者患侧肩部感觉输入,引导患侧肩关节上提、外旋,改善患者肩关节半脱位程度:患者体位摆放与贴第2层肌内效贴时相同,肌内效贴锚重叠于上一层贴布,尾于肩胛骨上角内侧沿肩胛骨上方向前包绕肩关节,并螺旋向上臂环绕,延展于上臂中下段。肌内效贴2 d更换1次,治疗4周。

2.3 治疗2组 采用密集针刺法治疗。针刺方法、疗程等同治疗1组。

2.4 治疗3组 采用肌内效贴治疗。具体贴扎方法、疗程同治疗1组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①肩关节半脱位程度:以肩峰下缘中点至肱骨头中心的距离(AHD)评定,在肩关节X线片上测量,距离越短表示肩关节半脱位疗效越好。②疼痛程度:采用视觉模拟评分法(VAS)评定,分值为0～10分,评分越低表示疼痛越轻。③患侧上肢运动功能:采用简式Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMAUE)评定,分值为0～66分,评分越高表示上肢运动功能越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用协方差分析,两两比较采用Bonferonni较正法;不符合正态分布时以中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,组间和两两比较采用Friedman检验。计数资料采用例(%)表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)一般临床资料 对照组脱落3例,各治疗组各脱落1例。

(2)肩关节半脱位程度 治疗前,4组患者AHD比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,4组患者AHD均低于治疗前(P＜0.05),且治疗1组AHD低于其他各组(P＜0.05),治疗2组AHD低于对照组和治疗3组(P＜0.05),但治疗3组和对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 4组脑卒中后肩关节半脱位患者治疗前后肩关节半脱位程度比较(cm,±s)

表1 4组脑卒中后肩关节半脱位患者治疗前后肩关节半脱位程度比较(cm,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与治疗1组比较,▲P＜0.05;与治疗2组比较,*P＜0.05。

组别 例数 治疗前半脱位程度 治疗后半脱位程度治疗1组 30 4.37±0.29 3.50±0.31△治疗2组 30 4.51±0.31 4.15±0.29△▲治疗3组 30 4.44±0.24 4.23±0.26△▲*对照组 30 4.28±0.36 4.18±0.31△▲*

(3)疼痛程度比较 治疗前,4组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,4组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且治疗1组VAS评分低于其他各组(P＜0.05),治疗2组、治疗3组VAS评分低于对照组(P＜0.05),但治疗2组、治疗3组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 4组脑卒中后肩关节半脱位患者治疗前后疼痛程度比较[分,M(Q,Q3)]

(4)上肢运动功能比较 治疗前,4组患者FMAUE评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,4组患者FMA-UE评分均高于治疗前(P＜0.05),且治疗1组FMA-UE评分高于治疗3组和对照组(P＜0.05),治疗2组、治疗3组FMA-UE评分高于对照组(P＜0.05),但治疗2组与治疗1组、治疗3组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 4组脑卒中后肩关节半脱位患者治疗前后患侧上肢运动功能比较[分,M(P25,P75)]

4 讨论

目前,脑卒中后肩关节半脱位的发病机制尚不明确。有学者认为,脑卒中早期由于肩关节周围肌肉麻痹或肩部周围张力不均,以及肩胛骨内旋等因素,使肩关节稳定机制遭到破坏,加之重力对肱骨头的作用使关节囊被牵拉,从而导致肩关节半脱位[6]。也有研究表明,脑卒中后肩关节半脱位会引起肩袖损伤、局部组织粘连、疼痛水肿、肩手综合征等,阻碍患者上肢运动功能的恢复,主被动活动困难,甚至会出现失用性综合征[7],严重影响患者的生活质量及康复信心。临床目前以肩托固定、良肢位摆放、局部电刺激、运动疗法等治疗方法为主,但疗效并不满意。

脑卒中后肩关节半脱位为中风偏瘫的主要并发症之一,归属于“中风”范畴,多因气虚血瘀,经脉痹阻或失于濡养,导致肩关节半脱位。中医治疗脑卒中后肩关节半脱位主要采用针灸、中药内服、药物熏蒸等,其中以针灸为主,且研究文献较多,但因学术流派众多、针刺手法不同,手法操作对操作者要求较高,疗效也有很大的差异。

本研究采取的密集针刺法有别于传统的针刺方法,是对局部采取密集针刺的方法。目前国内外关于密集针刺法的研究较少,相关的文献研究也较少。该针刺方法主要受银质针疗法的启发,银质针采用密集针刺,但操作复杂,进针时疼痛明显,且针具较粗、刺激较大,患者常难以接受[8-9]。本研究采用毫针密集针刺,患者痛苦小、创伤少,对操作者手法要求较低,只需密集针刺患处即可,不需做复杂的针刺手法,推广相对容易,患者接受度更高。针刺可止痛及提高肌力,且已被临床广泛证实[10-11]。密集针刺法的刺激量相对更大,可以起到更好的止痛效果,对肌力的提高作用更大,故本研究在传统针刺方法的基础上采用密集针刺。

肌内效贴技术是一种将肌内效贴贴于体表以达到保护肌肉、骨骼系统,促进运动功能的非侵入性治疗技术[12]。肌内效贴可在一定程度上限制关节活动范围,增强感觉输入,抑制肿胀,缓解疼痛,加强对关节和韧带的支持作用[13]。由于肌内效贴弹性较强,也可以避免传统运动贴布产生的异常痉挛模式等不良反应。孙菲等[14]认为肌内效贴在支持与保护软组织、减轻疼痛、促进循环、减轻水肿、矫正姿势及增强关节稳定性等方面有积极的作用。近年来,该治疗技术被广泛用于脑卒中后肩关节半脱位的康复治疗。于印等[15]研究认为,肌内效贴联合康复训练可改善脑卒中患者肩关节半脱位及偏瘫侧上肢的运动功能。李泳学等[16]研究证实,肌内效贴布联合康复疗法治疗中风后肩关节半脱位可取得良好的效果,能明显减轻患者肩部疼痛,改善患肢运动功能,提高患者日常生活能力。研究表明,肌内效贴不但能减轻脑卒中患者肩关节半脱位情况,促进患肢运动功能的恢复,同时对不伴有肩关节半脱位的早期脑卒中偏瘫患者具有一定的预防作用,此类患者用肌内效贴进行预防性治疗,可缩小或维持肩峰到肱骨头的间距,预防肩关节半脱位发生,促进患侧上肢运动功能恢复[17]。

本研究结果显示,治疗后,4组患者AHD均低于治疗前(P＜0.05),且治疗1组AHD低于其他各组(P＜0.05),治疗2组AHD低于对照组和治疗3组(P＜0.05);4组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05),且治疗1组VAS评分低于其他各组(P＜0.05),治疗2组、治疗3组VAS评分低于对照组(P＜0.05);4组患者FMA-UE评分均高于治疗前(P＜0.05),且治疗1组FMA-UE评分高于治疗3组和对照组(P＜0.05),治疗2组、治疗3组FMA-UE评分高于对照组(P＜0.05)。该结果表明,在肩关节半脱位的恢复方面,治疗1组疗效最好,其次是治疗2组;在改善肩关节疼痛程度方面,治疗1组改善最明显,治疗2组及治疗3组对肩痛有一定的缓解作用;在偏瘫侧上肢的运动功能恢复方面,治疗1组和治疗2组疗效相对更好。因此,治疗1组肩关节半脱位程度改善最大,肩痛缓解最明显,上肢运动功能改善最显著。江汉宏等[18]研究发现,单纯贴扎运动贴布可缓解肩部疼痛,提高患者运动功能和日常生活能力,但对肩关节半脱位则无明显作用,这与本研究结果一致,也进一步说明在本研究中密集针刺法在肩关节半脱位的恢复中发挥的作用更大。

综上所述,采用密集针刺法联合肌内效贴治疗脑卒中后肩关节半脱位,对脑卒中后肩关节半脱位的恢复具有促进作用,能有效减轻患者肩部疼痛,提高患者上肢的运动功能,值得临床推广应用。本研究所选对象年龄跨度较大、病例数相对较少,结论仍需大样本研究进一步证实。