清热利湿饮加减治疗急性泛发性湿疹验案※

胡有权,石衍梅,纪 云

(山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

急性泛发性湿疹是一种急性瘙痒性炎症性皮肤病,通常皮损面积较大,可全身泛发,皮疹多数表现为密集的粟粒样大小的丘疹、丘疱疹、水疱,基底部潮红,搔抓后可出现糜烂、渗出、结痂,合并感染时可出现脓疱、局部淋巴结炎、发热等症状[1]。中医关于湿疹病名的论述较多,有数十余种,《外科启玄》《证治准绳》《医宗金鉴》《外科正宗》等中医文献都有关于湿疹(湿疮)的论述,认为该病急性期以湿热为主,治宜清热利湿为要[2]。清热利湿饮为山东中医药大学附属医院皮肤科协定方,由龙胆泻肝汤化裁而来,主治各种湿热证明显的皮肤科疾病,疗效显著。笔者在临床工作中应用清热利湿通便法(清热利湿饮加减)治疗急性泛发性湿疹1例,现分享如下。

1 病案举隅

患者,男,68岁,因“周身泛发红斑、丘疹、水疱伴瘙痒2个月”于2020年3月14日就诊。患者2个月前无明显诱因周身出现红斑、丘疹、斑丘疹、水疱,瘙痒明显,后就诊于某三级甲等医院,予盐酸西替利嗪片口服,盐酸苯海拉明注射液肌内注射,葡萄糖酸钙注射液、维生素C注射液、复方甘草酸苷注射液静脉滴注,治疗1周后效果不佳,四肢肿胀明显,周身皮肤潮红,部分皮损渗液、糜烂、结痂,瘙痒难忍。遂给予复方倍他米松注射液1 m L肌内注射,四肢肿胀及渗出、糜烂、瘙痒减轻。2周后,患者皮损再次复发并加重,四肢重度肿胀,活动不利,饮食、睡眠不佳,腹胀便秘,遂再次给予复方倍他米松注射液1 m L肌内注射,盐酸西替利嗪片、盐酸苯海拉明注射液、葡萄糖酸钙注射液、维生素C注射液、复方甘草酸苷注射液继用。1周后患者症状改善不明显,四肢重度肿胀,静脉滴注药物输注不利。为求中医治疗,于2020年3月14日就诊于我科门诊。刻下症:周身泛发红斑、丘疹、斑丘疹、水疱、糜烂、结痂,四肢、面部重度肿胀,活动不利,饮食、睡眠不佳,腹胀不舒,烦躁不安,5 d未行大便,小便短赤,无胸闷、憋喘等不适,舌红、苔黄厚腻,脉弦数,体温:37.3℃。辅助检查:白细胞11.81×109/L↑,中性粒细胞绝对值8.73×109/L↑,单核细胞绝对值0.68×109/L↑,嗜酸性粒细胞绝对值0.01×109/L↓,红细胞4.17×1012/L↓,血小板计数425×109/L↑,血糖6.56 mmol/L↑。患者要求口服中药,拒用其他口服药物及外用药。西医诊断:急性泛发性湿疹。中医诊断:湿疮。中医辨证:湿热蕴肤证[2]。治则:清热利湿通便。方药:清热利湿饮加减。处方:龙胆9 g,柴胡12 g,栀子12 g,生地黄21 g,泽泻15 g,车前子15 g(包煎),当归15 g,黄芩片12 g,牡丹皮15 g,土茯苓30 g,金银花30 g,大黄6 g(后下),连翘15 g,板蓝根15 g,大青叶15 g,白花蛇舌草15 g,芦根30 g,淡竹叶15 g,知母15 g,白茅根30 g,陈皮15 g,砂仁12 g(后下),甘草片9 g。7剂,水煎服,每日1剂。嘱患者忌辛辣、生冷、海鲜及饮酒。

二诊:1周后复诊,患者周身皮肤可见淡褐色色素沉着,少量脱屑,四肢面部无肿胀,双手部少量淡红色丘疹,轻度瘙痒,大便每日2～3次,体温:36.2℃,舌红、苔黄腻,脉弦数。患者自述服药3 d后行大便,大便通畅,便色暗黑,便后腹胀明显减轻,精神良好,体温恢复正常,食欲较佳,四肢、面部肿胀明显减轻,睡眠改善,小便频数。辅助检查:白细胞11.85×109/L↑,中性粒细胞绝对值8.38×109/L↑,单核细胞绝对值0.57×109/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.05×109/L,红细胞3.95×1012/L↓,血小板计数375×109/L↑,血糖6.37 mmol/L↑。上方改龙胆6 g,土茯苓15 g,金银花15 g,芦根15 g,白茅根15 g,余不变,7剂,煎服法同前,医嘱同前。治疗前和治疗1周后,湿疹情况见图1(第125页)。

图1 患者治疗前和治疗1周后湿疹情况

三诊:服药1周后患者手部淡红色丘疹消退,周身可见淡褐色色素沉着,少量脱屑,偶有轻度瘙痒,无新发皮损,饮食、睡眠佳,大便每日2～4次,小便频数,舌淡红、苔黄腻,脉弦。辅助检查:白细胞9.26×109/L,中性粒细胞绝对值6.00×109/L,单核细胞绝对值0.71×109/L↑,嗜酸性粒细胞绝对值0.15×109/L,红细胞4.01×1012/L↓,血小板计数277×109/L,血糖6.30 mmol/L↑。处方:龙胆草6 g,柴胡12 g,栀子9 g,生地黄15 g,泽泻12 g,车前子15 g(包煎),当归12 g,黄芩片9 g,牡丹皮12 g,土茯苓15 g,金银花15 g,大黄3 g(后下),连翘12 g,板蓝根12 g,大青叶12 g,白花蛇舌草15 g,芦根12 g,淡竹叶12 g,知母12 g,白茅根12 g,陈皮15 g,砂仁12 g(后下),甘草片9 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g。7剂,煎服法同前。干燥脱屑处外用多磺酸粘多糖乳膏,每日2次,嘱患者低糖饮食,忌辛辣、海鲜、饮酒。

四诊:服药1周后患者无新发皮疹,偶有轻度瘙痒,周身散在色素沉着斑,饮食、睡眠佳,大便每日1～2次,小便频,舌淡红、苔黄,脉弦。辅助检查:白细胞8.25×109/L,中性粒细胞绝对值5.14×109/L,单核细胞绝对值0.65×109/L↑,嗜酸性粒细胞绝对值0.10×109/L,红细胞4.31×1012/L,血小板计数270×109/L,血糖6.18 mmol/L↑,余生化检查无明显异常。继服三诊方7剂,嘱患者监测血糖,皮肤保湿剂外用,其余医嘱同前。后续随访,患者痊愈,未有复发。

2 讨论

关于湿疹的古今文献论述较多。《素问·玉机真脏论》言:“(夏脉)太过,则令人身热而肤痛,为浸淫。”认为湿疹发病机制是邪热壅盛,浸淫肌肤所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》言:“浸淫疮……由心火脾湿受风而成。”清·郑玉坛《彤园医书》、清·周扬俊《金匮玉函经二注》等均阐述湿疹是由于热邪不解,浸淫疮渗液不止[3]。现代医家结合古代文献记载及临床研究、经验总结,认为湿疹是由于禀赋不耐、饮食失节,或过食辛辣刺激荤腥动风之物,脾胃受损,失其健运,湿热内生,又兼外受风邪,内外两邪相搏,风、湿、热邪浸淫肌肤所致。急性期以湿热为主,亚急性期多与脾虚湿热有关,慢性期则多病久耗伤阴血,血虚风燥,致肌肤甲错[2]。

本案患者体型肥胖,就诊时周身泛发红斑、丘疹、斑丘疹、水疱、渗液、糜烂、结痂,四肢、面部重度肿胀,活动不利,饮食、睡眠不佳,腹胀不舒,烦躁不安,5 d未行大便,小便短赤,舌红、苔黄厚腻,脉弦数。追问病史,患者平素喜饮白酒(30余年),嗜食辛辣、海鲜,久之脾胃受损,失其健运,湿热内生,湿泛肌肤,则生红斑、丘疹、斑丘疹、水疱、渗液、糜烂、结痂等湿热蕴肤之象;湿泛肌肤,阻碍经气,气化不利,则肢体肿胀,活动不利,小便短赤;湿滞中焦,健运失司,气机阻滞,则纳呆食少,腹胀不舒;湿热蕴蒸,传导失司,燥屎内结,则腹胀大便不通;湿热行于皮里,则皮肤瘙痒,影响睡眠,烦躁不安。舌红、苔黄厚腻、脉弦数,均为湿热蕴结之象。

患者一派湿热蕴肤、壅滞肠道之象,对常规西药治疗不敏感。患者邪盛正未衰,凡邪气盛者,当给邪以出路,邪气祛则阴阳和。导邪外出途径有前阴之水道、后阴之谷道和肌表之汗道3种[4]。本案患者5 d未行大便,腹胀不舒,烦躁不安,湿热壅滞肠道尤显,邪无出路,则病情胶着难愈,治宜清热利湿通便,导邪外出。清热利湿饮由我科知名专家杜锡贤教授创制,由清·汪昂《医方集解》中龙胆泻肝汤去木通,加牡丹皮、土茯苓、金银花化裁而来,是龙胆泻肝汤治疗皮肤病湿热证的阶段经验总结,临床应用30余年,疗效显著,具有较好的抗炎、抗过敏及利尿消肿等作用[5-6]。患者初诊时,邪气正盛,正气未衰,湿热蕴结显著,故加连翘、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草加强清热解毒之效,加芦根、淡竹叶、知母加强清热泻火之效。白茅根清热凉血利尿;陈皮、砂仁健脾行气,同时也可制约诸药苦寒之性,顾护胃气;诸药苦寒泄下,再加大黄泻下攻积,清泄湿热,导邪外出;甘草调和诸药,共奏清热利湿通便之效。二诊时患者谷道通利,邪气大部分已祛,正气未衰,故减少苦寒药用量,以免过量损伤脾胃之气,耗伤正气。三诊时患者皮疹消退明显,未有新发,舌淡红、苔黄腻,脉弦,余邪未尽,正气未衰,故继续减少苦寒药用量,加茯苓、麸炒白术健脾利湿,顾护脾胃之气。外用多磺酸粘多糖乳膏抗炎、保湿。四诊时患者偶有轻度瘙痒,舌淡红、苔黄,脉弦,邪气将尽,正气未衰,故继服上方1周。后续随访邪气已尽,病情痊愈,未有复发。