PBL联合CBL教学法在胸心外科住院医师规范化培训中的应用研究

张志炜，杨文涛，陈磊，陈勇兵

（苏州大学附属第二医院胸心外科，江苏苏州 215004）

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)制度是我国现推行针对刚踏入临床医学生的基本教育培训制度，是医师职业生涯的开端。如何利用现有资源达到最佳的成效，是规培教育始终面临的艰难挑战。传统培养模式是先理论学习后常规实习，是主要以“教师教，学生学”为主，以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）[1]。该模式教条、枯燥，是一种单向式信息传递的教学模式，显然已无法激发规培生学习热情、提高规培成效。以问题为基础教学法（problem-based learning，PBL） 是以问题为中心，在带教老师的引导下，鼓励学生积极主动参与，通过主动学习、文献检索、小组讨论等途径，以激发学生学习兴趣、 提高独立思考及解决问题的能力为教学目的[2]；以案例为基础教学法（case-based learning，CBL）是以病例为中心，以学生为主体，提出、分析及解决问题为一体的启发式教育法[3]。胸心外科包含普胸与心脏疾病，专科性较强，是住培教学过程中重点与难点之一。PBL 倾向理论知识，而CBL 倾向临床知识，两者的结合在胸心外科规培教学中具有极大优势，有利于规培生临床综合分析、实际问题解决，以及疾病诊治能力的提高。该研究将PBL 联合CBL 教学法应用于胸心外科住培教学中，观察并探讨该模式在胸心外科住培中的教学成效及应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年3—12月在苏州大学附属第二医院胸心外科轮转的规范化培训的住院医师70 名，随机将其分为两组，实验组采用PBL 联合CBL 教学方法，共38 人，其中男32 人，女6 人，年龄22～24 岁；对照组采用LBL 教学方法，共32 人，其中男27 人，女5 人，年龄22～24 岁。两组学生性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，可进行对比分析。

1.2 教学方法

对两组学生均按照临床医学胸心外科教学大纲进行教学。教学内容（病例、病种）及课时数均一致。两组均为同样的4 位教师带教，在课前经PBL 及CBL 教学方法专业培训。

1.2.1 PBL 联合CBL 教学法

实验组采用PBL 联合CBL 教学法，具体实施按以下步骤进行。

（1）临床病例准备：在每次教学前，带教教师选取胸心外科具有代表性的病例，病种包括肺癌、食道癌、心脏瓣膜病、冠心病等；按详细全面的诊治经过,完善病例临床资料，包括专科检查、实验室检查、影像学检查结果等，使学生运用所学及参考的知识,经过思考,能够初步推断出结论。

（2）设计问题：向规培住院医生提供选取病例资料，根据病例情况设计问题，包括疾病的定义、临床表现、诊治要点、鉴别诊断等。这是PBL 结合CBL 教学法中至关重要的一个环节，设计的问题难度适中，层层递进、逐渐深入。

（3）引导自学：规培医生根据提供的病例资料及设置的问题进行探索性学习讨论，遇有疾病相关难题自行查阅书籍及文献。如遇难度较大的问题，带教教师予以适当的提示或答疑，供学生参考分析，另可提供相关资料或文献以帮助学生对疾病相关知识理解与学习。

（4）组织讨论：学生经过一段时间学习后，带教教师组织大家讨论分析。规培生采用板书、PPT、视频、口头汇报等形式，根据病例资料，提出疾病诊断、鉴别诊断、诊治要点等疾病相关最新知识进展，同时大家进行全面详细的分析讨论，以自己的观点和见解来回答课前带教教师提出的问题。讨论过程中，带教教师和学生充分互动，适当予以引导性补充，引导鼓励学生开阔思路，使学生加深对知识难点、重点的理解。

（5）归纳总结：由带教教师进行归纳总结，补充知识要点，回顾学生的探讨过程，帮助他们如何理解和应用新知识，提出改良措施。

1.2.2 LBL 教学法

对照组采用LBL 教学法，以带教教师讲授为主，灌输式讲授相关知识。同样按照教学大纲要求，选择病例、床旁查看患者、采集病史、体格检查等，教师课堂讲解疾病病种的相关知识，并结合病例进行临床分析，学生课后完成病史书写。

1.3 评价方法

教学评价方法包括客观评价和主观评价两部分。客观评价是教学结束出科后，通过出科考试对两组学生规培成效进行考核，包括基础理论笔试、临床技能操作、病史书写、病例分析4 个方面，每项20分，共100 分。主观评价是学生接受教学效果、感受等满意度问卷调查。问卷调查中包含学习兴趣、临床思维能力、自主学习能力、对知识接受程度、理论联系临床实践能力、团队协作，共6 个方面，对每项进行评价，等级包括：很好、比较好、好、一般、比较差、很差，对应采取计分模式为5 分、4 分、3 分、2 分、1分、0 分。

1.4 统计学方法

对数据进行处理分析选用SPSS 17.0 统计软件。计数资料以“b”表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培生对教学成效的比较

PBL 联合CBL 教学法组中，规培生的基础理论笔试得分、临床技能操作、病例分析得分及总分均显著高于传统教学法(P＜0. 05)。但在病史书写中，两组得分无统计学差异(P＞0.05)（见表1）。

表1 两组规培生对教学成效的比较(±s)

表1 两组规培生对教学成效的比较(±s)

人数（人） 基础理论笔试 临床技能操作 病史书写 病例分析 总分实验组 38 23.82±2.61 23.15±2.87 22.24±2.93 24.61±2.63 90.04±4.13对照组 32 19.06±3.19 18.11±3.31 21.01±3.57 17.82±3.24 78.92±5.17 P 值 0.02 0.01 0.17 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组规培生对教学满意度的比较

对规培生带教结束后，采取问卷调查并进行积分统计。PBL 联合CBL 教学法组中，规培生在学习兴趣、临床思维能力、自主学习能力、对知识接受程度、理论联系临床实践能力、团队协作方面，问卷调查积分均显著高于对照组（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组规培生对教学满意度的比较(±s)

表2 两组规培生对教学满意度的比较(±s)

人数（人） 学习兴趣 临床思维能力 自主学习能力 对知识接受程度 理论联系临床实践能力 团队协作实验组 38 4.58±0.42 4.49±0.53 4.46±0.37 4.38±0.51 4.47±0.53 4.57±0.52对照组 32 3.16±0.48 3.11±0.49 3.86±0.41 3.11±0.49 3.06±0.47 3.46±0.54 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.02 0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

住院医师规范化培训(简称“住培”)是指医学生在完成学校基础教育之后，经过国家资格认定的医院接受系统化的专业能力培训，以提高临床能力和医疗水平。在该阶段，经二级学科培养，以临床基本理论、技能实践、职业素养等为主要培训内容，目的是为各级医疗机构培养合格的临床医师。它对医师的长期发展，基础理论知识与临床操作技能扎实基本功的建立，具有极其重要的意义。住院医师规范化培训制度在我国施行时间较短，相较于国外尚处于起步阶段，规培带教质量有待持续改善，如何提高住院医师规培实效，我们还有很多可学习的经验。不断努力提高住培医师的临床综合水平是当前施行住院医师规范化培训的当务之急[4]。

该研究显示，采取PBL 联合CBL 教学法，规培生的理论考试成绩、 病例分析得分及总得分均显著高于传统LBL 教学法（P＜0.05）。两组规培生对教学满意度的问卷调查评分相比，实验组的各项指标均显著高于对照组（P＜0.05）。表明PBL 联合CBL 教学法在胸心外科规培教学中，更有助于提高规培生对胸心外科常见疾病症状、体征、影像学表现、诊疗思路的掌握，特别是对培养良好的学习习惯方式、临床思维能力、 自主学习主观能动性等大有裨益。采用PBL 联合CBL 教学法既能启发性引导学习理论知识，又兼备联系具体临床实际，可扬长避短，有效结合两种教学模式的优越性[5]。

LBL 教学法是一种传统的老师单向向学生传输信息的教育模式，缺乏具有针对性、临床实际相结合的教学要素，学生学习方式多是通过死记硬背，随着时间的推移，强行记忆的知识点容易被遗忘。这种填鸭式教学方式已逐渐被淘汰，且难以满足目前教学需求[6]。然而，单纯采用PBL 或CBL 教学法效果也是不够的。PBL 教学法也称为问题学习法，将具体问题与教学实践相结合，在解决具体问题的过程中，提高规培生自主学习、解决问题能力，以达到提升自身综合素质的目的。但该法使得教学局限于疾病到症状的固定思维模式，具有一定局限性[7]。CBL 教学法是以临床实际病例为中心，引导学生独立思考，结合查阅相关资料，形成自己的理论见解，对病例进行积极主动探索，提高了规培生的实践分析能力和学习效率。但临床患者症状各有所差别，仅通过课堂的学习难免不足，该法的实施成效受案例等多重因素影响，仍具有局限性[8]。因此，在规培教学过程中恰当地融合PBL 教学法和CBL 教学法显得尤其重要。

在住培教学过程中，带教老师课前做好充分的备课工作。准备典型的临床病例，结合基础知识，由表及里、由浅入深地设计问题，引导学生思考，借助资料查阅探索分析，培养规培生通过实际病例与相关问题的学习，理论联系实际对教学大纲知识进行学习巩固。PBL 联合CBL 教学法将理论知识有机融合入临床实际病例中，有助于规培生对基础知识的熟练掌握，更有益于临床思维和个人综合素质的锤炼。

综上所述，在胸心外科住培临床教学过程中，相较于传统的教学方法，PBL 联合CBL 教学法具有多重优势，使学生在这种参与性学习氛围中，从多个方面综合的提升规培生的综合素质能力，大幅增强其独自形成问题、分析问题、解决问题的能力，促进学生对相应基础知识的理解掌握。这一创新性的临床教学模式在规培教学中具有创新性及实用性，能够达到教学相长的目的，有利于临床医学人才的培养。