单硝酸异山梨酯缓释片对射血分数正常的心力衰竭患者的疗效

孙丽丽

射血分数正常的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,HFPEF）是关于其收缩功能正常,仅以心肌顺应性下降和弹性降低为特点,但仍存在一系列的慢性心力衰竭的症状和体征的症状和体征［1］。根据相关的研究结果证实,所有的慢性心力衰竭患者中,HFPEF 占65%以上。但是统计发现,其死亡率和射血分数下降的心力衰竭（heart failure with reducedejection fraction,HFREF）相似［2］。到现在为止,并没有研究出一种明确的治疗方法,能够有效的缓解HFPEF 患者的心脏负荷。近年来,作者选取HFPEF 患者,在使用常规利尿、防止心肌重构、减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量、强心等的基础上加用单硝酸异山梨酯缓释片进行治疗,收到显著的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月～2019年3月在大连市中心医院心内科治疗的50 例HFPEF 患者,随机分为观察组和对照组,各25 例。对照组中男15 例,女10 例；年龄49～75 岁,平均年龄（66.4±5.8）岁；病程1～10年,平均病程（6.3±1.8）年；合并高血压病22 例,合并心房颤动6 例,合并2 型糖尿病10 例；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级10 例,Ⅲ级15 例。观察组中男14 例,女11例；年龄51～78岁,平均年龄（68.1±5.7）岁；病程1～9年,平均病程（5.6±1.7）年；合并高血压病21 例,合并心房颤动4 例,合并2 型糖尿病9 例；NYHA 心功能分级：Ⅱ级12 例,Ⅲ级13 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 诊断标准 根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［3］的相关标准进行诊断,评估患者的心功能。

1.3 纳入标准 ①出现慢性心力衰竭的症状和体征,评估NYHA 分级为Ⅱ～Ⅲ级；②B 型脑钠肽（BNP）≥180 ng/L；③心脏彩超提示左心射血分数＞45%,E/E′≥10。

1.4 排除标准 ①患有先天性心脏病、急性冠脉综合征、心脏瓣膜病、肺源性心脏病或限制性心肌病；②既往安装植入心脏复律除颤器（ICD）或心脏再同步起搏治疗史；③患有急性脑血管疾病者；④患有肝肾功能不全者等。

1.5 治疗方法 对照组采用常规强心、利尿、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂等药物治疗,连续治疗14 d。观察组在对照组基础上加用单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南贝特制药有限公司,国药准字H19991039,规格：40 mg×24 片）治疗,40 mg/次,1 次/d,口服,连续治疗14 d。

1.6 观察指标 ①比较两组患者血压（收缩压、舒张压）水平,治疗前后激素［血浆肾素活性（plasma rennin activity,PRA）、Ang Ⅱ、血醛固酮（aldos-terone,ALD）、氨基末端B 型脑钠肽前体（amino-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）］水平变化的差值,治疗前后E/A 及E/E′的差值,不良反应发生情况。不良反应包括乏力、眩晕、头痛、恶心呕吐。

1.7 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压水平比较 治疗14 d 后,观察组患者收缩压、舒张压均低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血压水平比较（,mm Hg)

表1 两组患者血压水平比较（,mm Hg)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者治疗前后激素水平变化的差值比较 观察组患者治疗前后PRA、Ang Ⅱ、ALD、NT-proBNP的差值均优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后激素水平变化的差值比较（)

表2 两组患者治疗前后激素水平变化的差值比较（)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者治疗前后E/A 及E/E′的差值比较 观察组患者治疗前后E/A 和E/E′的差值均大于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后E/A 及E/E′的差值比较（)

表3 两组患者治疗前后E/A 及E/E′的差值比较（)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 治疗过程中,两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

慢性心力衰竭是由于一系列原因或病因诱发的心脏负荷加重,或者多重原因导致心肌受损,致使心室重构,心肌的收缩功能下降,肺静脉中的回心血液无法有效的射出心室,导致心脏射血功能下降,循环血流减少,使各动脉血供下降,从而引发全身各组织和器官血液灌注不足,诱发肺水肿、周围性水肿、静脉淤血等一系列症状和体征。而HFPEF,在保留正常的射血分数或轻度下降的情况下,却是具有心力衰竭的症状和体征,其主要临床表现是一系列舒张功能下降的症候群。HFPEF 的生成机理现在还没有十分明确,现阶段临床上考虑主要是由于细胞内Ca2+过度内流,致使心肌无法主动放松［4］,同时心肌的顺应性下降,导致左心室舒张功能下降,心室的充盈压力上升,这些都是诱发HFPEF 的主要原因。同时,还有心肌老化、肺动脉高压、心房功能异常、肾功能不全等原因,都会导致HFPEF 进一步发展,并起到助推作用。硝酸异山梨酯在体内的活性代谢产物是单硝酸异山梨酯,其药理作用更加普遍,通过生成一氧化氮,从而促进鸟苷酸环化酶的活性,增加cGMP 的生成,可放松血管的平滑肌,所以其是一种扩血管的常用药物,不仅能扩张周围静脉,而且还能扩张冠状动脉和周围小动脉。该药因扩张了周围静脉,静脉压力减少,周围静脉容量增加,血液可留置在外周循环内,回心的血液减少,可减轻心室舒张末期的压力,缩小心力衰竭的相对容量,减轻患者心脏前负荷,达到改善心力衰竭症状的功效［5,6］。而且同时,因为扩张了外周小动脉,可减轻心脏后负荷,对增加患者的心室排空有明显辅助作用,增加患者的心博输出量,增加心肌射血功能,改善心脏收缩功能。与此同时,患有冠心病的心力衰竭患者,通过单硝酸异山梨酯的治疗,可扩张冠状动脉,减轻心肌缺血,明显减轻心脏室壁的张力,减少心肌耗氧量［7］。所以对于HFPEF 患者来说,使用单硝酸异山梨酯,可激活血管平滑肌上的硝酸酯特异性受体,达到扩张动静脉血管的目的,降低心脏的前后负荷,减少肺瘀血,从而缓解HFPEF 患者的心力衰竭症状和体征,并扩张冠状动脉,增加心肌供血能力,同时也能降低心脏室壁的张力,减少心肌耗氧量,达到改善心脏的舒张功能。肖羚等［8］试验证实,单硝酸异山梨酯可以增加心力衰竭患者的心室每搏流量。邓志哲［9］研究发现,单硝酸异山梨酯能减少顽固性心力衰竭患者,其血清中炎症因子的浓度。而且,单硝酸异山梨酯还能扩张肺静脉,减轻肺淤血,使肺毛细血管楔压下降,减少体循环的阻力,减轻心脏负荷,缓解心力衰竭的症状。同时很多学者认为,长期使用单硝酸异山梨酯可能增加心室重构的风险,对发生远期的心血管事件产生不利影响,所以对已经使用强心药和利尿剂的心力衰竭患者,并不建议一直独立使用单硝酸异山梨酯,只是在对ACEⅠ或ARB 药物不能接受的患者情况下再应用。但张海芹等［10］研究却证实,在使用了强心药和利尿剂的基础上,加用单硝酸异山梨酯160 mg/d,其主要致死率却显著下降。此次试验结果证实,治疗14 d 后,观察组患者收缩压、舒张压均低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗前后PRA、AngⅡ、ALD、NT-proBNP的差值均优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗前后E/A 和E/E′的差值均大于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。证明了单硝酸异山梨酯对心脏功能的改善十分有效。对于HFPEF 患者来说,无论是由于长期心肌缺血还是一直有呼吸困难、乏力,通常情况下,通过使用“金三角”药物治疗后,加用单硝酸异山梨酯治疗,能够更明显地减轻患者的心力衰竭症状和体征,增加患者的活动耐量,如果对这类患者完善冠脉造影检查,可以发现如果早期重建了有效血运,其以后的获益更大,而且不会出现明显的不适反应。

综上所述,单硝酸异山梨酯缓释片能显著修复心脏的舒张功能,增加患者的活动耐量,并明显降低患者的激素水平,同时其安全性较高,治疗效果明显。