不同微创手术对剖宫产子宫瘢痕憩室的修复作用对比

徐鑫

子宫憩室分先天性和后天性两种,先天性子宫憩室多由于胚胎发育异常所致［1］。后天性子宫憩室多由剖宫产所致。随着二孩政策开放和剖宫产人数不断增加,由此引发剖宫产并发症也逐年上升,包括瘢痕憩室、瘢痕妊娠、子宫出血等［2］。PCSD 是指子宫前壁下段剖宫产切开部位子宫肌层及内膜线连续性中断。临床治疗主要采用药物和手术治疗,药物治疗可一定程度改善临床症状,但停药后复发率高。手术治疗可以恢复正常子宫结构,彻底改善临床症状,但目前选择何种术式尚无统一标准。基于此,本次研究比较两种微创手术用于PCSD 治疗的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月～2019年5月来本院接受治疗的80 例PCSD 患者为研究对象,患者年龄28～33 岁,平均年龄（32.3±5.6）岁,平均憩室剩余肌层厚度（3.0±1.5）mm。根据治疗方法不同将其分为研究组与对照组,各40 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合PCSD 临床诊断标准,表现为阴道不规则流血,并经超声检查确诊；②初次手术患者；③患者知情并同意本次研究,签署相关授权文件,报院伦理委员会批准。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②合并严重妇科疾病；③盆腔严重粘连患者；④合并心、肝、肾严重器官功能障碍患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用阴式手术治疗,治疗方法为：沿着膀胱沟水平横向切开阴道黏膜,进入膀胱宫颈间隙,用手指推开膀胱,将膀胱和子宫切口粘连部位分离。在子宫峡部能够发现剖宫产瘢痕组织,这就是PCSD,在瘢痕处切开能够看到暗红色血液和凝血块,将薄弱处瘢痕组织切除,清除暗红色血液和血块。使用1-0 薇乔线对切口全层连续缝合并内翻缝合浆肌层,观察膀胱创面没有活动性出血点后,将腹膜缝合。使用2-0 薇乔线进行阴道壁缝合,在膀胱宫颈间隙保留1 根引流管。阴道放置3 条碘油纱,引流管手术后24～48 h取出。围术期使用抗生素。

1.3.2 研究组 采用宫腹腔镜联合修补手术,治疗方法是：使用超声刀打开膀胱后反折腹膜,将膀胱下推到阴道前穹隆。首先通过宫腔镜观察子宫切口憩室大小和位置,能够看到子宫峡部憩室薄弱处透出红光。经宫颈放入宫颈探针,在憩室处顶出探针,标示出憩室薄弱部位,然后使用超声刀切开子宫峡部,将子宫憩室薄弱处切除,随后使用1-0 薇乔线全层缝合子宫切口,然后内翻缝合浆肌层。连续缝合,将膀胱关闭后,保留1 根引流管。再次放入宫腔镜检查没有发现穹窿缺损,在24～48 h 后取出引流管。手术前30 min 和术后72 h后使用抗生素。

1.4 观察指标 对比两组围术期相关指标（手术时间、术中出血量、肛门排气时间）、并发症（感染、发热、大出血等）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标对比 研究组手术时间（112.63±42.26）min长于对照组的（61.35±32.37）min,术中出血量（24.26±3.12）ml少于对照组的（35.32±4.22）ml,肛门排气时间（3.12±0.05）d短于对照组的（5.31±1.12）d,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期相关指标对比（)

表1 两组围术期相关指标对比（)

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组并发症发生情况对比 研究组发生感染1 例,发热2 例；对照组发生大出血2 例,感染5 例,发热4 例。研究组并发症发生率为7.50%（3/40）,低于对照组的27.50%（11/40）,差异有统计学意义（χ2=5.541,P＜0.05）。

3 讨论

PCSD 是指因为切口愈合不好引起子宫下段薄弱,并造成浆膜层、肌层和内膜发生疝状突出以及憩室样变化［3］,如果不及时治疗,会导致经期延长和憩室妊娠等不良后果,甚至会导致大出血和不孕,严重威胁患者生命安全,需要引起足够重视。PCSD 表现为子宫前壁下段剖宫产切口部位子宫肌层及内膜线连续中断伴随无回声区,是引发剖宫产术后子宫出血的重要因素［4］。同时,PCSD 还会造成微循环异常、收缩力下降,导致很多并发症。当前,临床对于PCSD 没有统一的方法。研究发现［5］,PCSD 会引发子宫瘢痕妊娠和晚期子宫破裂。临床治疗主要消除憩室、减少子宫异常出血。另外,PCSD 还会导致阴道异常流血,月经后淋漓不尽。有研究指出［6］,憩室外侧肌肉层厚度超声检测在3 mm以下会导致再次妊娠出现子宫破裂的风险,如果患者符合手术指征,要结合患者年龄、憩室外侧肌层厚度、是否有临床症状和生育要求等,选择合理的手术方法。

检查瘢痕憩室有很多方法,常见的有经阴道B 超检查、生理盐水超声检查、磁共振成像（MRI）检查。本次研究使用B 超检查PCSD 和剩余肌层的厚度。B 超检查PCSD 的特点是：无创,具有可重复性和安全性。有报道指出［7］,70%以上的患者在月经期是开展超声检查的最好时间,当月经排除干净后,某些患者的憩室就消失了。

临床中,对PCSD 导致异常出血治疗方法较多,包括药物保守治疗、宫腔镜下电凝切除治疗、经阴道手术、宫腔镜下经阴道手术和腹腔镜手术等。本次研究分别使用宫腹腔镜联合修补手术和阴式手术治疗,均具有各自的优点和缺点。宫腹腔镜联合修补手术通过宫腔镜和腹腔镜使手术视野增大,能够对患者盆腔和宫腔全面探查,在直视条件下能够迅速发现病灶,从而清除息肉、纵膈、宫腔粘连。避免损伤机体组织,减少患者手术中的出血量,从而使手术顺利进行,使肛门排气时间缩短。宫腹腔镜联合修补手术治疗的优点是：可以在腹腔镜直视下开展手术,身体创伤小、恢复迅速,无菌操作不容易发生感染［8］；缺点是：对患者具有很高的手术要求,会切除部分正常的宫颈组织,如果患者有生育要求,有可能会出现宫颈机能不全的情况。

阴式手术虽然具有手术时间短和对机体肠道干扰较小等优势,但对于盆腔粘连较严重患者存在较大难度,易对患者周围脏器造成损伤,增加患者阴道出血和盆腔感染发生率。它的优点是：手术操作简便,手术中很少出现并发症。这两种手术要取得成功,首先必须准确定位憩室,并进行子宫肌层全层缝合,防止出现新的憩室。本次研究表明,采用宫腹腔镜联合修补手术治疗PCSD,治疗效果显著,瘢痕愈合好,各种指标均明显好于采用阴式手术治疗。

PCSD 是能够提前预防的,预防主要方法是降低剖宫产比例,剖宫产手术会极大提升瘢痕憩室的发生率。另外,手术中缝合子宫肌层的方法和不同的缝合材料也会对子宫切口愈合造成影响。有研究指出［9］,手术中使用抗生素能够避免形成PCSD。有报道称［10］,导致PCSD 形成的一个高危因素是后位子宫,后位子宫出现PCSD 的几率是前位子宫的2 倍。本次研究采用宫腹腔镜联合修补手术治疗PCSD 时,在腹腔镜下开展圆韧带手术,保持子宫处于前倾位置,加快手术创口的愈合。

综上所述,选择宫腹腔联合修补手术治疗PCSD,效果更加明显,能够加快患者的恢复,值得进行推广。