针药结合治疗膝骨关节炎临床研究进展

寇龙威，郭珈宜，李 峰，范仪铭，刘 源，王振亚，谭新访，郭艳幸*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471000)

膝骨关节炎(KOA)是一种关节软骨、软骨下骨以及膝周软组织发生病理改变的综合性病变，以膝周疼痛、关节活动受限为临床特征，严重者可因关节畸形而丧失劳动功能。本病古籍记载已久，属于中医“痹证”范畴，又称“鹤膝风”，多与年老体虚、脏腑功能下降、气血不足、复感外邪或劳逸失当有关。本病治疗以减轻临床症状、提高生活质量为目标，多采用综合疗法干预，以缓解疼痛，改善关节功能。

针药结合治疗膝痹由来已久，对患者同时施以针灸和药物疗法，既可发挥针灸体表穴位刺激的外治作用以调畅气机、通经活络，又可发挥药物内部刺激的内治作用以滋补脏腑、化生气血，内外同治，达到缓解疼痛、舒利关节的目的。随着医学的发展和进步，针药结合已逐步发展为多种针灸疗法和中西药物的不同组合形式。大量临床研究证实，不同针药结合形式均可显著减轻膝骨关节炎临床症状，改善关节功能，提高患者生活质量。本研究收集近5年来针药结合治疗膝骨关节炎的多部临床研究文献，进行总结归纳，现综述如下。

1 针灸结合药物内服

1.1 常规针刺结合药物内服

王军[1]采用针刺联合口服独活寄生汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，取犊鼻、内膝眼、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阿是穴为主穴，并进一步辨证选穴。独活寄生汤出自《备急千金要方》，为现代医家治疗膝骨关节炎常用方，可抑制炎症反应、延缓软骨退变，改善临床症状[2-3]。研究结果表明，针药结合可标本同治，有效缓解患者疼痛和僵硬症状，改善关节功能，总有效率达91.67%。另一项研究[4]采用口服独活寄生汤联合常规针刺治疗风寒湿痹型膝骨关节炎患者，治疗4周后，VAS评分、WOMAC评分、中医证候积分、肿胀评分均明显降低。分析认为，针药结合具有整体兼顾局部、内外同治的优势，可显著提高临床疗效，降低复发率，其作用机制可能与阻断 TLR-4 /MyD88信号通路、抑制软骨细胞分解代谢因子与炎性因子表达有关。

“膝三针”由血海、梁丘、内外膝眼组成，针刺该组合穴位可调理气血、舒筋通络，发挥外治作用。李健[5]在膝三针基础上联合口服骨刺软化丸治疗肝肾不足、筋脉瘀滞型膝骨关节炎；针灸疗法常规针刺血海、梁丘、内外膝眼穴位；口服骨刺软化丸以补益肝肾、强筋壮骨，发挥内治作用；结果表明，该疗法针药结合、内外同治，能有效减轻疼痛症状，改善膝关节活动功能，疗效优于单纯膝三针疗法。

1.2 电针结合药物内服

现代医学指出，电针疗法可减轻组织局部水肿，改善肌肉及血管痉挛，发挥镇痛作用[6-7]。顾文跃等[8]采用电针联合口服自拟壮骨通络方治疗膝骨关节炎，总有效率达93.3%；研究表明，电针结合中药辨证论治膝骨关节炎，疗效优于单纯电针和中药疗法，能够最大程度改善膝关节症状，缓解患者疼痛，缩短治疗时间，提高生活质量。陈长凯等[9]采用电针联合独活寄生丸治疗膝骨关节炎85例，可有效抑制患者血清炎性因子的表达，进而缓解患者疼痛、肿胀症状，改善膝关节功能，达到促进膝骨关节炎康复的目的。

1.3 温针灸结合药物内服

温针灸是针刺与艾灸相结合的一种疗法，该疗法的优势其一是取穴位刺激作用；其二是取其温热效应，目前温针灸广泛应用于寒性病证的治疗[10]。张其镇等[11]采用温针灸联合口服独活寄生汤治疗风寒湿痹型膝骨关节炎患者，结果显示，针药联合组临床疗效优于单纯中药治疗和单纯温针灸治疗，4周干预可有效改善风寒湿痹型膝骨关节炎患者腰背冷痛症状，减轻膝关节肿胀程度，改善膝关节功能。

骆劲超等[12]进一步指出，采用不同温针灸量联合中药治疗膝骨关节炎的临床疗效也具有差异，研究结果表明，温针灸2壮联合温阳通痹汤总有效率达94.4%，而1壮总有效率只有80.0%，并且2壮在缓解症状、改善关节功能以及提高生活质量方面效果更优。

1.4 其他针法结合药物内服

浮针治疗学是基于中医基础理论，结合现代解剖学、生理学以及生物力学等理论，产生的一门新兴交叉学科。浮针疗法通过皮层下疏松结缔组织平扫和再灌注活动，改善机体局部微循环，并通过改变疏松结缔组织空间构型，调动人体抗病机制以恢复患肌，从而缓解病证[13]。雷亮等[14]研究浮针联合口服玄武膝痛颗粒治疗膝骨关节炎患者的临床效果，结果显示，针药结合可显著降低患者血清炎症因子IL-6、TNF-α、IL-1水平，有效改善患者膝关节功能和提高生活质量，临床疗效优于单纯玄武膝痛颗粒治疗。刃针作为一种新型针具，可通过对膝周软组织高应力点松解、切割，纠正应力失衡，改善微循环，从而治疗膝骨关节炎。吴凤嘉[15]采用刃针并雷火灸联合口服骨龙胶囊治疗膝骨关节炎，结果表明，采用“针”“灸”“药”并举的综合疗法治疗膝骨关节炎，疗效确切，可显著降低WOMAC评分、VAS评分，总有效率为90%。针刀是在传统针具基础上，基于中医基础理论，结合现代解剖学、生物力学等理论，经过改良而成的新型针具，可通过对膝周软组织进行疏通、剥离和切割，实现下肢力线平衡的恢复。针对痰瘀痹阻型膝骨关节炎，佟颖等[16]在针刀基础上联合双合汤加减治疗，结果发现，针刀松解术联合双合汤加减治疗痰瘀痹阻型膝骨关节炎，可明显缓解膝关节疼痛，改善关节功能，提高生活质量。分析认为，相比单纯针刀治疗和中药治疗，针药合用既可发挥针刀外治作用以恢复膝关节应力平衡，又可发挥双合汤内治作用以活血化痰、祛瘀通络，内外标本同治，从而显著提高临床疗效。

2 针灸结合药物外用

2.1 针灸结合中药熏蒸法

中药熏蒸法是将中药入水进行加热，中药有效成分随水蒸气透过毛孔作用于机体，以发挥温经、活血、通络的作用[17]。张智等[18]采用内热针联合中药熏蒸治疗膝骨关节炎52例，结果显示，治疗2周可明显改善患者Lysholm评分、VAS评分，并可降低MMP-3、IL-1β、IL-6在血清中的表达。分析认为，内热针联合中药熏蒸治疗膝骨关节炎，可一定程度发挥抗炎镇痛作用，进而有效提高膝关节功能，促使患者康复。另外一项研究[19]表明，与单纯玻璃酸钠关节腔内注射治疗相比，在常规西医治疗基础上采用内热针联合下肢骨伤洗方治疗膝骨关节炎，可提高患者屈膝肌力，改善关节功能及活动范围，减轻疼痛症状，从而提高患者生活质量。

2.2 针灸结合中药贴敷法

中药贴敷疗法具有操作简便、安全有效的优点，已被广大患者所青睐。王小宁等[20]采用浮针配合中药穴位敷贴治疗膝骨关节炎，结果显示，浮针疗法配合中药穴位敷贴治疗膝骨关节炎具有良好的协同作用，可在短期内有效缓解疼痛，改善膝关节功能，疗效优于单纯中药穴位贴敷。分析认为其作用机制可能与两者结合能有效改善膝周肌肉韧带循环，促进炎症吸收，从而发挥标本兼治、通经活络的作用有关。张里媛[21]采用水针刀疗法联合通痹酊剂热敷治疗膝骨关节炎寒湿痹阻证，治疗后观察膝关节生物力学相关指标、炎症指标、膝关节疼痛评分及膝关节评分的改善情况，结果表明，该疗法可有效抑制相关炎症因子表达，恢复膝关节力学平衡，缓解患者疼痛症状，改善关节功能，促使患者康复。

2.3 针灸结合中药热熨法

中药热熨法是将具有一定功效的中药加热后，在人体患处来回移动，其温热之力可散寒止痛、调理气血、开阖腠理，同时促使中药药性的发挥，提高功效。孙小波等[22]采用铍针联合中药药熨治疗膝骨关节炎患者21例，结果显示，铍针联合中药药熨治疗膝骨关节炎起效迅速，疗效显著，可明显缓解患者临床症状，提高生活质量，疗效优于单纯中药药熨治疗。

3 针灸结合药物注射

3.1 针灸结合药物穴位注射

穴位注射疗法是一种将药物注射入相关穴位，可同时发挥药物性能与穴位刺激作用，以防病治病的方法。袁高明等[23]将60例膝骨关节炎患者随机分为对照组和治疗组，每组30例；对照组采用硫酸氨基葡萄糖胶囊和塞来昔布口服治疗；治疗组在对照组治疗基础上联合穴位注射以及小针刀治疗，结果显示，治疗组总有效率达86.67%，显著优于对照组(76.67%)。谭诗华等[24]采用电针配合穴位注射(复方当归注射液)治疗膝骨关节炎，结果表明，该疗法临床疗效满意，可显著改善患者膝关节功能。分析认为，降低患者血清P物质含量可能是其发生作用的机制之一。

3.2 针灸结合药物关节腔注射

关节腔内药物注射也是临床治疗骨伤科疾病的常用方法之一，在缓解疼痛、改善关节功能方面可发挥明显作用。韩艳等[25]采用玻璃酸钠关节腔注射联合针刀治疗X线分级为Ⅰ～Ⅲ级膝骨关节炎患者，结果显示，针刀疗法联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎总有效率达92.5%，可有效缓解患者肿胀、疼痛症状，并可显著改善关节活动度。刘强等[26]进一步比较火针与温针配合关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的疗效，研究结果表明，两组均能减轻患者疼痛，提高日常生活能力，但火针组疗效优于温针组。

3.3 针灸结合药物局部注射

局部痛点药物注射是临床上治疗颈肩腰腿痛的常见诊疗方式之一。曹振武等[27]采用针刀联合局部封闭治疗膝骨关节炎，结果显示，与治疗前相比，治疗后一个月患者疼痛视觉评分(VAS评分)明显下降，膝关节功能评分(HSS评分)明显上升；与治疗后1个月相比，治疗后3个月VAS评分有所上升，HSS评分有所下降。此研究表明，针刀联合局部封闭治疗膝骨关节炎患者，短期内可有效抑制炎症反应，松解局部黏连、瘢痕，改善力学失衡，达到满意疗效。但其远期疗效会随时间推延出现下降。

4 针灸结合药物离子导入

药物离子导入是一种新兴技术，该技术利用现代设备将中药成分电解，使药物以离子形式作用于患处，以发挥相应的功效。陈圣柏[28]认为，中药离子导入疗法可对相应关节部位产生电刺激，提高药物渗透作用，并改善关节局部血液循环以及关节功能，中药离子导入联合针刀疗法治疗膝骨关节炎，可缓解疼痛，减轻病情严重程度。郑艳霞等[29]采用温针灸联合中药离子透入治疗膝骨关节炎，结果显示，温针灸配合中药离子透入可减轻膝骨关节炎患者疼痛症状，提高关节功能，减轻炎症反应。基于经济和疗效综合考虑，相比1壮和3壮的温针灸量，中药离子导入配合2壮温针灸量可获得更好疗效。

5 结语

膝骨关节炎具有病程缠绵、易于反复的特点，采用单一疗法干预往往效果有限；而针药结合疗法可发挥内外同治、标本兼顾的作用，明显缓解膝骨关节炎患者的临床症状，改善其膝关节功能。随着融合解剖学、生物力学等理论的新型针灸疗法的出现，以及中西医结合医学模式的推动，针药结合治疗膝骨关节炎的临床研究也取得了极大发展；但是仍具有一些不足，主要有：①临床观察时间较短，无法得知针药结合治疗膝骨关节炎的长期疗效；②疗效评价大多以主观评分为主，缺乏客观指标的检测；③证据等级相对较低，缺乏多中心大样本的随机对照实验。总之，针药结合作为治疗膝骨关节炎的有效方法，值得进一步深入探讨和研究，以寻求更优治疗方案，更好服务于临床工作。