基于“脾瘅”理论探讨2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病

黄 柔，喻 嵘*，谭 艳，周 聪，陈 聪

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000)

当前，糖尿病因其高致残致死率已成为严重威胁人类健康的慢性病之一。糖尿病不仅严重威胁人们的健康，同时也给社会卫生资源及国家经济造成巨大的负担。糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌缺陷(绝对或相对不足)，以及胰岛素作用缺陷(胰岛素抵抗)引起的以血糖升高为主要特征，可伴有血脂异常等的代谢性疾病。其中，2型糖尿病(T2DM)占90%以上。目前，全世界已经确诊的DM患者约1.94亿人，预计到2025年将突破3.33亿人[1]，其中糖尿病前期患者将占50.1%。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是2型糖尿病常见的并发症之一，是代谢综合征在肝脏方面的表现。NAFLD在T2DM中的发病率约为70%～80%[2]，而T2DM患者的NAFLD发生率则高达49%～62%[3]，两者在临床中常伴随发病，具有高度相关性以及独立性。NAFLD不仅使T2DM的血糖难以调控，更会增加患者的心血管风险，同样T2DM也会进一步加重脂肪肝[4]。目前，西医治疗T2DM合并NAFLD主要集中在干预生活方式以及调脂、降糖、改善肝功能等方面，缺乏特效治疗且效果不明确，中医在治疗此类疾病时发挥异病同治、无症论治、治未病等优势，以糖脂代谢紊乱、脂毒性为核心，多靶点、多途径、多方面整体治疗，在临床上疗效良好。通过对中医典籍的阅读及分析，发现中医之“脾瘅”与T2DM合并NAFLD有诸多相似之处。因此，本课题基于中医“脾瘅”理论探讨T2DM合并NAFLD以期为其临床治疗提供思路。

1 脾瘅的源流

《素问·奇病论》首见“脾瘅”之名，原文曰：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……治之以兰，除陈气也。”《重广补注黄帝内经素问》也提出：“脾热内渗，津液在脾，胃谷化余，精气随溢，口通脾气，故口甘，津液在脾，是脾之湿。”宋、金、元时期出现了对“脾瘅”集中论述的医学文献，其中以《圣济总录》为代表，在治疗上总结了11首治疗脾瘅的方剂。明清医家补充脾瘅的兼症，从多方面阐述口甘之脾瘅的病机，张介宾《类经》提出“肥者，味厚助阳，故能生热”，并指出“兰草性味甘寒，可除陈积蓄热之气”。清代，叶天士《温热论》、王孟英《温热经纬》则强调从舌象的角度论述脾瘅的病机及其治法，对脾瘅的认识转向痰湿。清代医家张璐在《张氏医通》中论述了不同证型脾瘅的方药。

2 脾瘅与T2DM合并NAFLD的相关性

2.1 病名

高彦彬[5]、方朝晖[6]等认为糖尿病前期可归属脾瘅范畴。仝小林认为，在20世纪90年代以前由于经济发展水平及检测技术的落后，人们的健康认识水平较低，通常在出现典型的“三多一少”症状时才诊断为糖尿病，故多数归为中医的“消渴”疾病，至20世纪90年代后，由于检测技术的提高以及人们健康意识的提高，很多糖尿病前期患者被检测出来，但其并未出现“三多一少”症状，而以肥胖为主要特征，血糖升高的同时多伴有血脂异常、血尿酸升高及血压升高等代谢紊乱症状，是临床中T2DM、NAFLD的主体人群。《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅……膏粱之疾。”由此可知，脾瘅后会出现与血管病变相关的一系列并发症，从中可推测，脾瘅与现代医学的代谢综合征极为相似[7]。因而，仝小林等[8]提出代谢综合征应归属于脾瘅范畴。基于此，T2DM合并NAFLD的前期血糖血脂升高，肝脏呈脂肪肝改变而无临床症状的时期可归属于脾瘅。

2.2 病因

《素问·奇病论》曰：“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”即肥甘厚味可致脾胃积热内蕴、气机壅滞不通而成脾瘅，谷液消耗则发为消渴，提出了肥甘致病的理论。《圣济总录·三消通论》进一步阐述脾瘅为膏粱之疾，书中曰：“消瘅者，膏粱之疾也，肥美之过积为脾瘅……饮食不能滋荣。”因此，“多食而肥”是脾瘅发生的使动因素和中心环节，也是其向相关并发症转变的关键阶段[7]。《备急千金要方·消渴》中对于饮食不节诱发消渴作了进一步阐述，“凡积久饮酒，未有不成消渴……转为消渴。”“治之愈否，属在病者，若能如方节慎……其如不慎者何？”说明了饮食疗法的重要性。张景岳在《景岳全书》中援引徐东皋之见，提出：“消渴虽有数者之不同，其为病之肇端，则皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之，而贫贱者鲜有也。凡初觉燥渴便当清心寡欲，薄滋味，减思虑，则治可瘳。”现代中医概括T2DM合并NAFLD病因主要为：①饮食不节，损伤肠胃；②情志不畅，气机失常；③久坐少动，劳逸适失；④年龄增大，代谢失调。现代研究认为，糖尿病作为代谢性疾病，能量过剩是导致代谢紊乱的重要诱因之一，而这种不良饮食习惯可直接影响肠道微生态[9]。而肥胖之人常年嗜食肥甘，脾脏处于超负荷状态，运化不及，久之肝脏失于所养，加之情志不畅，易成肝痞。NAFLD越来越被认为是与肥胖相关的慢性肝病。故脾瘅与T2DM合并NAFLD两者最主要的致病因素为肥胖，且有肥胖到脾瘅，脾瘅到消渴，消渴到消瘅的发展过程。研究表明，肥胖人群中80%～90%患有T2DM，T2DM患者中超过90%伴有肥胖症状。胰岛素抵抗(IR)和肥胖是T2DM发病的两个重要特征，也是导致NAFLD关键的致病因素[10]。T2DM与NAFLD独立且相关，其中90%的T2DM患者会发展形成NAFLD[11]。

2.3 病机

“瘅”为热，脾瘅的核心病机为中满内热，脾主运化水谷，过食肥甘，脾胃功能受损，食滞中焦而成中满，脾土壅滞，日久则化热。仝小林等[8]认为，脾瘅病机可概括为“郁、热、虚、损”，其中脾虚、痰瘀为中心环节，病理产物为膏、浊、痰、湿、瘀、毒，其证候演变为内热积于中焦，胃肠热盛则发消渴，浊入血脉、膏聚脏腑则发为脂肪肝。吴勇军等[12]认为T2DM合并NAFLD的病机为肝阴虚，脾失运化转输，机体气机失调，肝失疏泄，水津布散失常，积聚日久则痰、湿、热毒内生，脉络痹阻，最终郁毒血瘀互结，积于胁下。其辨证分型为肝肾阴虚证、脾气亏虚证、湿热内蕴证、痰瘀互结证，可概括为“虚、毒、瘀”。多数医家认为T2DM合并NAFLD主要病位以肝脾为主，涉及胆、胃，《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”一方面，肝为刚脏，得脾脏化生气血津液濡养，而不至刚强太过，失其调达之性，即“土能荣木”。另一方面，肝脾在病理上亦相互影响，若肝失疏泄，可致木不疏土或木郁乘土，均可导致脾失健运，水谷不化精微，津液停滞不得输布，水湿内停，聚湿生痰，痰湿内盛，留滞肝脉而成脂肪肝。T2DM合并NAFLD的病机为脾虚肝郁，痰瘀互结或湿热内蕴，停滞于肝所致。目前大多数医家认为脾气亏虚是T2DM合并NAFLD的病理基础，肝气郁滞是重要环节，痰瘀互结是致病因素并贯穿始终，痰、浊、瘀、毒为主要病理产物。T2DM合并NAFLD病性属本虚标实，在本为气虚，主要见脾肾两虚或肝肾不足；在标为痰饮、瘀血、气滞、湿热，且多兼夹出现。T2DM合并NAFLD主要辨证分型有肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、痰湿内阻证、湿热内蕴证、痰瘀互结证。T2DM合并NAFLD的主要体质类型为痰湿质、气虚质、血瘀质[13]。现代实验研究[14-16]证明，脾虚痰湿内生是胰岛素抵抗的主要病理机制，健脾祛湿化痰中药能增加胰岛β细胞数目，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。氧化应激反应是导致NAFLD和T2DM的关键环节，这种氧化应激状态在中医上表现为痰瘀特质，李玲孺等[17]、曾庆明等[18]研究表明，抗氧化能力减弱可能是痰湿体质形成的基础及其代谢性疾病发展的条件。NAFLD可分为四个阶段，即单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化、脂肪性肝癌，其疾病的发展过程与脾瘅之“郁、热、虚、损”极为相似，故脾瘅与T2DM合并NAFLD病位主要在肝脾，病机以脾虚、痰瘀为主，疾病发展过程均可概括为“郁、热、虚、损”。

2.4 治疗

《素问·奇病论》中提出“治之以兰，除陈气也”为脾瘅的治疗方法。《温热论》中曰：“此为脾瘅……当用佩兰叶芳香辛散以逐之”，同样提出采用芳香醒脾之药，以健脾祛湿、清化湿热治疗脾瘅。仝小林等[8]提出，脾瘅治疗以脾为中心，以清为重。以消导之剂消中满，以苦寒之剂清内热。若伴湿、浊、痰、瘀、毒等病理产物，在清热的同时须灵活运用清降、清化、清利、清补等法对证治疗。T2DM合并NAFLD的治疗专注肝脾肾，结合其病机和病程特点可知，脾瘅与T2DM合并NAFLD的治疗均以健脾祛湿、清热逐瘀为主。卢颖等[19]提出从脾论治T2DM合并NAFLD，并研究表明健脾祛湿方 (苍术、茯苓、薏苡仁、炒山楂、荷叶、鸡内金) 可能通过升高脂联素、降低TNF-α健脾祛湿。张瀚文等[20]则倡导从痰论治T2DM合并NAFLD，提出其发病关键在于湿、痰、瘀，运用解毒化浊方 (黄连、黄柏、山楂、鸡内金、枳壳、丹参) 行气化痰、健脾消积、化湿祛瘀，研究表明解毒化浊方联合西医降糖治疗T2DM合并NAFLD在改善患者的临床症状方面效果明显，同时可减轻HOMA-IR、降糖、降低体重、改善肝功能、改善NAFLD。林彦杰等[21]应用清热祛湿方 (茯苓、槟榔、赤芍、黄芩、生地黄、竹叶、白及、地榆、车前子、茵陈、木通)治疗T2DM合并NAFLD湿热瘀阻证，取得了很好的疗效。程莉娟等[22]以滋阴益气、活血解毒法为组方原则创立的左归降糖清肝方改善了临床32例T2DM合并NAFLD患者餐后2 h血糖、血脂、肝功能、脂肪肝分度等。

3 “脾瘅”理论指导下的T2DM合并NAFLD中医特色治疗

3.1 异病同治

“异病同治”虽在《黄帝内经》中并无明确的文字表述，但其与“同病异治”相对而生；发展于张仲景，《金匮要略》集中体现了“异病同治”思想，明确提出“异病同治”理论。清陈士铎，其《石室秘录》曰：“同治者，同是一方而同治数病也”，这也是辨证论治的核心精神。脾瘅、糖尿病、2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝等疾病在发生发展过程中，病机相似，医者在行医过程中切不可执滞一方治一病，一药对一症，须在把握疾病本质的前提下，敢辟新径，经方多用。

3.2 无症论治

《素问·至真要大论篇》 曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”对于有典型临床表现的患者，可根据临床症状，从调整脏腑虚实着手；对于无临床症状，以检查结果异常就诊的患者应从态靶因果全面把握疾病及其动态演变规律，并结合患者体质及生活因素辨证论治。

3.3 治未病思想

治未病思想包括未病先防、既病防变、瘥后防复，须贯穿在T2DM合并NAFLD治疗的始终。现代中医把“脾瘅”等同于“糖尿病前期”，包括空腹血糖受损(IFG)，糖耐量受损(IGT)两种状态，NAFLD前期主要为高脂血症，糖尿病前期和高脂血症的首要治疗方式均推荐饮食及运动干预，对于家族遗传及易感人群，须加强饮食及健康教育，完善检查手段，加大糖尿病健康普查力度，检出更多糖尿病及脂肪肝前期人群，在糖尿病前期及高脂血症阶段阻断或减慢病程的进展。

4 结语

目前，T2DM合并NAFLD发病率逐年升高，且呈年轻化趋势，其病因病机复杂且临床治疗难度大，传统中医文献并未系统论述此类疾病，有关医家对此记载亦相对零散，现代学者对T2DM合并NAFLD的研究还尚待继续深化。因此，充分挖掘T2DM合并NAFLD的中医理论，完善中医理法方药体系，充分发挥中医“异病同治”“无症治疗”及“治未病”的优势，是今后进一步努力的方向。