大连市长护险制度构建研究——筹备阶段的关键问题

邵文娟，奚伟东

（大连科技学院，辽宁 大连116052）

一、大连市构建长护险的必要性

2018年，大连市60岁以上的人口约155万人，占户籍人口总数的26%以上，超过全国平均比例，老龄化程度日趋严峻，特别是失能失智老人的护理问题急需得到解决。一直以来承担照顾失能老人的传统家庭养老模式面临挑战。近年来大连市家庭结构日益小型化、女性就职率居高不下，使得家庭内部难以承担失能老人的照护工作。失能老人的照护问题已经从个人、家庭演变成社会问题，急需政府出台相关护理政策，解决失能老人的护理问题。

二、大连市构建长护险的可行性

（一）政府重视养老服务事业的发展

大连市政府为了应对“银发”浪潮给家庭和社会带来的冲击，从2000年开始就积极探索养老服务供给模式。2000年在全国首创开展了“居家养老院”服务；2005年探索性地进行了货币化养老新尝试，由政府出资购买服务，保障困难老人的基本生活；2008年为了使各区老人都能享受到居家养老服务，实施了《大连市完善居家养老服务工作实施意见》；2009年以“幸福老年之家”为载体，打造多功能、一站式社区养老服务体系；2010年为促进社区养老和机构养老的平衡发展，出台《关于完善我市养老机构和居家养老资金补贴政策的通知》，大幅度提高了社区养老和机构养老的补贴。以上文件的相继出台，均体现了大连市政府对养老服务事业的重视，无论是“硬件”建设，还是“软件”筹划都实现了快速发展。

（二）养老服务体系已构建成型

从2010年开始大连市有计划地部署社区养老服务中心建设，打造50 所综合示范中心。2018年通过扶持政策撬动民间资本投入居家养老服务，成功吸引日医集团、元气村、万佳宜康等国内外知名养老企业落户大连。2019年，大连市已有各类老年基层社会组织1688 个，发展慈善老年义工2.86万人。

截至2020年6月，大连市已建成社区养老服务中心370所，在农村建成互助式养老机构186所，城乡范围内共建成老年活动中心超过2000家。

随着以上政策的实施，大连市养老服务的发展更加规范化和系统化，不仅体现了政府对护理服务体系建设的重视，同时也形成了独具特色的养老服务体系，为长期护理保险的实施奠定了基础。

三、大连市建立长护险急需解决的关键问题

我国从2016年开始在政策上引导地方进行长护险的试点实践工作［1］。但大连市并不是长护险的试点城市，虽然在护理机构的建设等方面奠定了基础，但并未从顶层制度设计上对长护险的保障范围、资金筹集和待遇给付等方面进行深入探讨。

（一）参保对象界定问题

目前，大连市护理服务的对象以城镇老年人为主，护理政策的受益对象主要也是针对城镇老人［2］。对于偏远地区和农村地区需要护理的老人来说，护理服务难以传输，大连市需要在制度实施前尽早明确参保对象的问题。

（二）资金筹集问题

1.医保基金的划拨

大连市在建立长护险制度之前，需要核算医保基金结余情况。必须注意的是，老年人口的不断增加，会造成医保基金收入逐年减少，甚至小于支出。“自身难保”的医保对于长护险的资金支持可能会难上加难。随着人口老龄化进一步加剧，医疗保险将会面临巨大的支出压力，对于长护险的划拨数额还是一个未知数。这就需要大连市提前筹划好医保基金划入的比例和期限。

2.用人单位和个人缴费

在目前大连市经济下行和社保总缴费率较高的背景下，如果继续增加用人单位和个人缴费负担可能对经济增长不利，长护险筹资面临困境［3］。但从长期来看，用人单位和参保个人缴纳长期护理保险费用在所难免。所以，需要测算用人单位和个人能够承担的缴费比例和费用征缴的时间节点。

（三）护理机构和护理人员问题

1.护理机构不足

大连市护理机构服务能力不足主要体现在长期护理机构的数量严重不足和服务水平较低两个方面。大连市现阶段虽然拥有一定数量的护理机构，但大部分机构的布点缺乏规划，机构内部配置参差不齐，资金收支情况千差万别，导致部分老人不愿意入住护理机构。所以，长护险制度建立前，必须培育护理机构的数量和质量。

2.护理人员数量和质量均不足

大连市从事长期护理服务的人员大部分是“被动”从事护理岗位，从业群体年龄偏大，40 岁以上者居多，下岗和进城务工的农村居民占多数，再加上文化程度和技术水平有限，导致护理从业人员的专业素养不高。以上问题都严重制约了护理服务人员的供应和服务质量的提升。

（四）待遇给付问题

1.给付方式

长护险的待遇给付方式主要包括机构和居家两种［4］。大连市在建立长护险制度之前，需要明确居家和机构护理服务的方式及其组合比例。

2.给付范围

从试点城市的给付范围来看，给付范围仅限医疗护理，生活照料很少涉及。其原因主要是生活照料服务的标准化和规范化难以把握。其次是制度建立初期，如果待遇给付范围过广很可能拖垮长护险的实施。因此，大连市需要在生活照护和医疗护理两大方面进行储备，实施初期应规定好给付范围。

四、构建大连市长护险制度的相关建议

（一）界定参保范围，明确参保对象

大连市长护险的参保对象可从职工先行，逐步拓展至城乡居民。其理由是职工的参保意识和缴费能力都好于城乡居民，再加上大连市城镇职工医保建立时间久、基金有一定结余、职工医保经办能力强等优势，会使职工的护理保险建立的难度较小。随着长护险范围的扩大，可以将参保对象从职工拓展到城乡居民，这种战略属于先易后难，可降低试错成本。

（二）建立多元化筹资机制，明确各主体责任

1.政府补贴责任

从实施长护险制度的国家来看，政府补贴和参保者缴费都是必不可少的资金来源。日本2000年实施长护险制度时，就已经确立了政府补贴机制，从法律层面规定中央和地方政府的补贴责任和补贴比例。

借鉴日本经验，需要进一步明确中央政府和地方政府的补贴责任，固化补贴比例。同时在中央政府级别建立调剂金制度，均衡各地长护险制度的发展。针对特殊的参保群体，如各地的低保对象、失业下岗人员、特困人员、残疾人等缴费确有困难的群体，政府应承担起“补入口”的责任，由政府财政为其“买单”，缴纳长期护理保险费。

2.单位缴费责任

现阶段大连市用人单位需要为职工缴纳五险一金，用人成本居高不下，因此试点阶段不宜再增加企业负担。在产业结构调整的大背景下，企业降低社保费率的呼声日益高涨，为了减轻企业的压力，大连市下调了社保费率。可以考虑把“五险”中降低的比例划为长护险基金来源之一。

3.个人缴费责任

对于长护险的参保者缴费问题，应借鉴大连医疗保险的做法，针对职工和居民采取不同的筹资方式和筹资标准。其原因是职工医保和城乡居民医保账户构成有一定差别，城乡居民医保不具有个人账户，无法采取与职工相同的缴费模式，所以长护险的缴费可以分为两种方式进行征收。首先，职工的长护险缴费，试点阶段为尽量减少员工的缴费负担，可允许职工使用医保个账划拨。其次，城乡居民长护险的缴费可依靠个人缴费和政府补贴两个渠道共同负担。

4.医保基金划拨

现阶段各试点城市的长护险资金来源过度依靠医疗保险基金的划转。如果不规划好试点阶段医保基金划转的比例，进入正式实施、全国推广阶段后，很可能会拖垮医保基金。所以在大连市长护险尚未进入试点的筹备阶段，应综合评估医保基金结余情况以及可持续性，合理确定提取额度，做好规划。首先，需要明确医疗保险基金划拨的起止时间，可以在试点推广阶段的3-5年内，由医保基金支付给长护险；其次，需要规定医保基金划拨的比例和金额，其中包括医保基金结余的划拨、医保统筹账户基金的划拨、医保个账的划拨，明确划拨的比例或金额、划拨的受益对象，做到既保证医保基金的当期支付，又不影响医疗保险的长期运行。

（三）培育服务机构和服务人才

1.培育多元化的护理机构

（1）护理机构市场化

护理服务能力供给不足是各国在建立长护险制度中普遍遇到的问题。就大连市现状而言，在当前的环境下大批量设立新的护理机构并不可行，政府购买护理服务则面临缺少相应服务供给的困境。因而，护理服务供给领域应鼓励社会企业、民间组织进入，从政策上引导、鼓励民间力量参与服务供给；对于满足基本条件的服务机构，在税收上、水电煤等公共费用的缴纳上给予一定优惠和扶持。对于市场上达标的服务机构，政府可以与市场化的服务机构签订协议，按照长护险的服务需要和相关标准购买服务，从而实现长期稳定的合作关系，扩大服务供给量。

（2）扶持社会组织参与服务供给

大连市社会组织参与护理服务供给的比例与发达国家相比相差甚远，这主要与社会组织自身能力有限和政府支持力度不足有关。社会组织具有非营利性和独特的专业优势，可以充分调动社会资源整合到护理服务的供给中，节约服务成本，提高服务效率。因此，政府应改变过去统包统揽的方式，培育社会组织并引导其参与护理服务的供给。

2.培育专业化的护理服务人才

长护险制度能否顺利建立并可持续发展的关键因素之一便是服务质量的供给问题。对护理服务的供给质量起决定作用的是护理人员，所以护理人才队伍的培育至关重要。护理服务队伍的建设既包括数量的扩充也包括现有质量的提高。扩充护理服务人才的数量方面，需要高校加大相关专业人才的招生数量，对老年服务与管理、社会工作等专业的招生数量可结合大连市老年人的规模逐年扩招，并引导毕业生从事护理服务领域。与此同时，通过岗位培训，包括岗前培训、在岗技能提升培训和技术等级晋升培训等，鼓励不同职业阶段的从业人士积极参与培训；培育护理服务领域的志愿者服务团队，参与文化娱乐、精神慰藉等方面的服务供给。

（四）规范待遇给付

1.增加居家护理和预防护理

目前，各个试点地区在待遇给付的形式和支付范围等方面各不相同。在支付形式上，除了长春未提供居家护理外，其他试点地区基本都是按照居家护理和机构护理两类形式提供护理服务。日本为了抑制护理费用的快速上涨，2005年在长护险服务项目中增加了大量居家预防护理服务，主要面向轻度需求护理者提供预防服务。大连市在制度建设中也可以考虑增加这种服务形式，既可以短期内迅速扩充受益对象，也可以降低制度成本。

2.统一待遇支付范围和服务内容

对于生活照料和与之相关的医疗护理支付项目具体如何界定，各试点城市做法不一。例如，上海已开展42 项服务内容，包括27 种生活照顾服务和15种临床护理服务；广州开展了26种服务内容，包括生活照料（7 项）和医疗护理（19 项）。两个试点地区的服务项目有重合也有不同。再以简单的床位费这一支付项目为例，上海、青岛等在试点中规定，支付范围中不包括床位费；而长春、广州、上饶等试点城市的支付范围包括了床位费。大连市在制定长护险待遇给付时，可以参照基本医疗保险制度的做法，在全市范围内制定统一的基本目录，各地区可以在基本目录基础上适度进行调整。

经过十余年的探索，大连市在护理服务体系的建设方面取得了一定社会效果。护理服务政策的实施在为失能老人及其家庭减轻负担、满足老人多样化护理需求的同时，带动了民营机构发展，创造了就业岗位，但仍需要从顶层制度的设计上对长护险的参保和收益对象、资金来源、服务给付等方面作出明确规定，为制度的实施提供科学依据。