叶河江教授从胆论治玻璃体混浊经验拾萃

宿晓娟，叶河江

(1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000)

玻璃体位于玻璃体腔内，是眼屈光介质的主要组成部分之一，为透明凝胶体，对视网膜起支撑保护作用[1]。玻璃体混浊是由于各种因素，如玻璃体液化或眼内炎症、出血等，导致玻璃体呈尘状、条状、云团状混浊，以患者自觉眼前黑影飘动为主要临床表现。其发病人群多为40岁以上的中老年人[2]，可严重影响患者的生活质量。叶河江教授系四川省中医院主任医师，医学博士，博士研究生导师，从事中医眼科教研工作20余载，师从第三届国医大师廖品正教授，擅于运用中医中药治疗各类眼科疾病，在治疗玻璃体混浊方面积累了丰富经验。现将叶教授从胆论治玻璃体混浊的经验加以整理，总结如下。

1 理论依据

中医学称玻璃体为神膏，属胆所主。《证治准绳·杂病·七窍门》中云：“神膏者……由胆中渗润精汁积而成者，能涵养瞳神，衰则有损。”《审视瑶函·目为至宝论》中亦载：“神膏者……由胆中渗润精汁，生发于上，积而成者，方能涵养瞳神，此膏一衰，则瞳神有损。”说明胆汁在神膏的生成及其养护方面均具有重要作用。

胆居六腑之首，主贮藏和排泄胆汁[3]。古人称胆汁为“精汁”，认为胆汁是至纯至净之物，而神膏能保障眼明视万物的重要基础亦为其透明性，其概念的一致性表明二者存在紧密联系。且神膏所蕴含之神水发源于三焦，胆为甲木，为五运六气之首，与三焦同属少阳，凡十一脏取决于胆，故胆气升则十一脏腑之气皆升[4]，胆气舒畅则神膏得养，这为从胆论治玻璃体混浊奠定了理论基础。

2 病机分析

2.1 胆郁浊生，上泛神膏

关于云雾移睛，《眼科金镜》中云：“怒动肝火，及伤寒，瘟疫，疟疾，痰火之人，热邪久郁，蒸伤清纯太和元气，亦罹此症。”《证治准绳·杂病·七窍门》亦载：“小儿疳证，热证……伤寒日久……蒸伤津液清纯之气，亦有此患。”叶河江教授认为胆为清净之腑，喜宁谧，恶烦扰。随着社会的发展，生活节奏的加快，人们生活压力随之增加，易生情志不遂，致胆气郁结，郁久化火，灼伤胆中清纯之气，浊气内生，随玄府窍道上泛神膏，发为目昏。

2.2 窍为邪阻，精不上乘

叶教授认为目为清窍，以通为用。实邪壅阻，窍道失畅，精不上乘，神膏失养是玻璃体混浊发生的重要病机。视物功能的正常发挥[5]，一方面需要各脏腑精气源源不断上注于目，另一方面则需精气运输窍道之通畅。

《审视瑶函》中记载：“目昏是通光脉道郁塞所致。”认为玻璃体混浊的发生发展与实邪壅塞清窍有重要关系，其过程可概括为胆气郁滞，郁久化火，炼津为痰，窍道阻塞。四川由于其地理位置的特殊性，具有独特的湿热型盆地气候，盆地内年相对湿度平均为76%～85%[6]，当地居民亦多为湿热体质。加之人们嗜食辛辣刺激、肥甘厚腻及冰镇之品，或酗酒过度，饮食不节，损伤脾胃阳气，酿生痰湿。而胆居半表半里，属少阳，少阳枢机不利，则脾胃运化水湿功能受阻，体内痰湿无所出路，受胆火煎灼，则生痰火、痰湿，痰火灼伤阴精，痰湿阻遏神光。

3 治法方药

叶河江教授指出胆郁痰扰为该病的重要发病机制，急则治标，此时应利胆化浊以恢复其窍道通畅，邪去正自安，故临床常选用温胆汤方加减治疗。

据考证，温胆汤最早载于《集验方》[7]，为南北朝时期名医姚僧垣所著。现存文献则最早见于唐初孙思邈的《千金要方·胆虚实》，主治“大病后，虚烦不得眠”，组方为半夏、橘皮、竹茹、枳实、生姜、甘草六味药，后《三因极一病症方论》中所载温胆汤在此基础上增加了茯苓、大枣二味药。胆为甲木，通于春气，以温和为常，故温胆汤之温乃温和之温，非温凉之温[7]，本方常用来治疗胆虚痰热上扰所致各种病症。叶教授总结玻璃体混浊常因胆失疏泄，胆腑郁热，煎灼津液为痰，痰热上扰神膏所致，故临床治疗该病常选用此方。方中半夏味辛性温，化痰燥湿为君；竹茹甘淡微寒，清胆化痰为臣；陈皮理气化痰燥湿，枳实消痰行气导滞，茯苓利水渗湿健脾，共为佐药；生姜、大枣和中培土，甘草调和诸药共为使药。该方利胆化痰兼行气，温散寒降并重，既治痰扰之标，又治生痰之本，药物相互配伍，共达郁散痰消之功。

4 验案举隅

患者，女，47岁，2018年4月3日初诊。因“左眼前黑影飘动2+月”来四川省中医院就诊。来院2+月前，患者因与丈夫争吵后出现双眼视物昏朦、干涩不适，伴左眼眼前蚊蝇样黑影飘动，自行予以玻璃酸钠滴眼液治疗后双眼干涩好转，但左眼前仍有黑影飘动，遂至叶教授处就诊。刻下症见胸胁胀满不适，时感头晕耳鸣，腹满纳呆，稍口苦，焦虑，眠差，大便时溏；苔稍黄偏腻，脉弦滑。近2月月经周期较前延后，量少，色红，质黏稠。查视力：右眼0.8，左眼0.6。检查：双眼瞳孔圆形，光反射灵敏，角膜透明，晶体透明，左眼玻璃体点状混浊，散瞳双眼黄斑区结构可，视乳头无明显异常，周边视网膜未见裂孔。眼部B超提示：左眼玻璃体暗区内点状回声，后运动(+)。西医诊断：玻璃体混浊，中医诊断：云雾移睛(痰浊阻络证)，病机：胆气郁结、痰浊阻滞，治则：解郁化痰降浊，药用温胆汤方加减，组成：法夏15 g、枳实10 g、陈皮10 g、茯苓20 g、南沙参20 g、麦冬15 g、五味子10 g、首乌藤25 g、醋延胡索15 g、合欢花15 g、白芍15 g、当归10 g、川芎10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、茺蔚子15 g。共7剂，水煎，每日1剂，分2次温服。并嘱患者调畅情志，禁食辛辣、油腻等食物。2018年4月13日复诊：患者自觉眼前飘浮物较前减少，胁肋部不适较前减轻，食欲睡眠好转。视力：右眼 0.8，左眼 0.6，予上方减柴胡、延胡索，加大菟丝子15 g、牛膝10 g继续煎服。加减治疗1个月后，视力右眼0.8，左眼0.8，守上方不变并予以补精益视片巩固疗效。后随访2个月，患者症状基本消失。

按：本案患者主要症状为左眼黑影飘动，伴胸胁胀满，头晕耳鸣，腹满便溏，属胆气郁结、痰浊上扰之象。四诊合参，辨为云雾移睛之气郁痰阻证。患者为中年女性，平素心情抑郁，此次因与丈夫争吵后出现眼前黑影。情志不畅，肝气不疏，胆气郁结，肝胆属木，“木曰曲直”，恶抑郁而喜调达，郁久化火，炼津为痰，怒则气上，痰浊随之上扰玄府清窍，发为该病。叶教授采用利胆化浊之法以开窍明目，方选温胆汤加减治疗，以疏肝行气。二诊时患者疗效明显，故不更方，加补肝肾之品以固其本。三诊患者症状改善明显，视力基本恢复。

5 讨论

玻璃体混浊者眼外观端好，主要表现为自觉眼前黑影飞舞飘移，如蛛丝漂浮，或如蚊蝇飞舞，随眼球转动呈无规律运动[8]。故有观点认为玻璃体混浊无需特别处理，系由玻璃体代谢不完全，出现不均匀液化、变性和机化引起，属于自然老化现象。然玻璃体无血管、神经组织，其主要营养物质来自于周边脉络膜、视网膜及房水，当周边组织发生病变时极易引起玻璃体混浊。因其新陈代谢缓慢，混浊难以自行吸收。该病症状自然消失者只占病例总数的4%[9]，且玻璃体混浊发生时常合并其他眼科疾病。陈达夫先生在《中医眼科六经法要》中提到：“目外无表症，而视物模糊，或见眼中有黑子遮膈，或见蚊蝇舞于睛前者，应及早医治，方可免于失明。”说明治疗该病的关键在于早发现、早治疗。早期诊治有助于改善玻璃体内微循环，减少玻璃体混浊，增加其透明度[10]，同时有助于减少并发症的发生。

基于“肝开窍于目”以及“瞳神属肾”理论，临床治疗玻璃体混浊多从肝肾论治。明清两代治疗该病所使用的中药频率最高者亦归属肝经、肾经[11]。然《审视瑶函·内外二障论》指出：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明……痰火阻隔肝胆脉道，通光之窍遂蔽，是以二目昏朦，如烟如雾，今之治者……惟言肝肾之虚，只以补肝肾之剂投之，其肝胆脉道之邪气，一得其补，愈盛愈蔽，至目日昏。”目受五脏六腑上乘之精微而能视，肝胆的正常疏泄则为上乘窍道通畅的保障，若肝胆失其疏泄，痰火实邪阻塞肝胆脉道，则神光发越受阻，视物昏朦。目视不明，则情致愈加不畅，胆郁愈重，实邪愈甚。若此时治法专于滋补肝肾，邪气未除，扶正易助长邪气，加剧玄府窍道阻塞。“急则治其标，缓则治其本”，叶教授在总结前人理论及结合自身临床经验的基础上，提出从胆论治，一方面邪祛正安以固其源，另一方面利胆化浊以通其窍道，精微物质得以上养神膏。临床运用温胆汤加减治疗玻璃体混浊，每获良效。