胡国恒教授从肝论治脑鸣经验

刘 瑛，胡国恒

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

胡国恒教授为湖南省名中医，国家级名老中医专家，内科博士生导师，湖南中医药大学第一附属医院中医内科学学术带头人，享受国务院政府特殊津贴专家。其从医40余载，临床功底深厚，本文就胡国恒教授从肝论治脑鸣的临证经验进行总结，并举验案一则，以飨同道。

1 脑鸣的认识

脑鸣系中医学病名及诊疗术语，最早见于《医学纲目·肝胆部》，古医籍中多称之为天白蚁，是指患者自觉头脑中有鸣响，或如蝉鸣、鸟叫，或如潮声、雷轰，多为持续性，影响思维，注意力不能集中，常伴有头痛、眩晕、耳鸣、失眠、健忘、乏力等症状，给患者带来极大痛苦[1]。现代医学对脑鸣研究较少，认为其一方面继发于脑部疾病，如脑部肿瘤、中风等，或全身性疾病，如高血压、低血压、贫血、糖尿病等；另一方面是由于患者长期处于紧张、焦虑等情绪下所致，可伴随失眠、注意力不集中、疲乏、心慌、气短、头晕、头痛等症状，而颅脑影像学、脑电图等检查显示无明显器质性病变[2]。

中医认为脑鸣的病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。《内经》谓脑为髓海，为奇恒之府，脑的生理功能发挥依赖脑髓这一基本物质。明代李东壁在《本草纲目·辛荑条》中明确提出“脑为元神之府”。“脑主神明论”随着中医理论体系的发展得到反复论证和完善。五脏六腑通过经脉、络脉体系与脑相连，互通气血，在此结构基础上，脑才能发挥调节机体各脏腑器官生理功能的作用。《内经》中记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”“五脏六腑之气，皆上注于目为之精……裹撷筋骨血气之精而与目并为系，上属于脑。”由此可见，脏腑功能活动影响脑的阴阳调节，支持脑髓的充盈，脏腑与脑通过经络体系相互联系，相互影响，协同生理病理功能，使五脏六腑位于一个有机整体之中[3]。

脑鸣的发生主要责之于脑髓失于充养、脑部阴阳失衡导致的脑功能异常，目前临床上治疗脑鸣多从肾论治，认为脑鸣多虚证，用药强调补肾求本。而胡教授认为脑鸣或虚或实，或虚实夹杂，肝在其发病过程中占有重要地位。肝为将军之官，性喜调达，主调畅气机，主藏血。虚者多以肝肾亏虚为本，肝属风木之脏，体阴而用阳，主动主升；肾主蛰守位，为封藏之本，精之所处。肝肾同源，两者藏泻互用，阴阳互滋互用，在脑鸣虚证的发病过程中常相兼为病。若肝病阴血亏虚，则肾精不能充养。肾主藏精，能生髓，脑为髓之海，若肝肾精血亏虚则髓失所养，发为脑鸣。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾阴不足往往累及肝阴，肝肾阴亏，阴不制阳，肝阳偏亢，致肝风内动，故风火相煽，上扰头目，则发为脑鸣。肝主疏泄，肝气调畅则全身舒畅。现代生活节奏较快，精神性脑鸣患者较以往更为常见，其主要原因为学习、生活精神压力过大等情志因素导致肝郁气滞，故升降失司，疏泄失常，脑髓清窍不利；或肝胆湿热内蕴，心肝火旺，湿热上壅头部，痰瘀互结，阻滞经络，血脉不通，致脑失荣养而出现脑鸣。脾主运化，为后天之本，若肝郁气滞，木气太过乘脾，脾失健运，运化失权，致痰浊中生，阻遏清阳，则导致虚实夹杂型脑鸣的发生。脾喜燥恶湿，痰湿内生进一步阻碍脾的运化功能，致气血生化无源，肝失所养，肾失所藏，则肝火、肝阳、肝风与瘀、痰、湿相兼为病，此类脑鸣一般病程较长，为本虚标实之证。

2 临床治疗特点

脑鸣的病因病机复杂，治疗当以虚则补之、实则泻之为原则，虚证以补益肝肾、养血安神为主，实证以疏肝泻火、开郁通窍为主，若虚实夹杂，或本虚标实，或起因为实而体质素虚，施治时不可纯攻纯补，宜明标本、辨虚实，扶正祛邪，各有所主。虚者补益肝肾，注重肝肾同补，一方面肾生脑，脑髓得肾所充养，故补肾填精为治疗脑鸣虚证的基础疗法；另一方面，应注重补肝调肝，使肝阴阳平衡，肝藏血功能正常发挥，进一步恢复脑的阴阳平衡，使脑髓得以荣养。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肾藏精，肝藏血，精血同源，精能生血，血能养精，两相得宜，益精填髓之效弥彰[4]。脑鸣虚证常用药物为熟地、枸杞、墨旱莲等。实者肝郁气滞，升降失司，清窍不利，湿热内蕴，治当平肝泻火、开郁通窍。肝体阴而用阳，以血为本，以气为用。肝为刚脏，愈压愈亢，惟顺其气以平之。清代名医费伯雄认为以肝之阳气为青阳。青阳为病，升发不及则脑失清明，升发太过则风阳上扰变证骤起。故治疗脑鸣实证多以平肝为主，临床常用药物为天麻、钩藤、刺蒺藜等。《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”天麻甘平，在《本草纲目》卷十二记载为“治风之神药”，善治“风虚眩晕头痛”，入足厥阴肝经，擅长平肝熄风，为治疗脑鸣常用药。脑鸣患者常兼有失眠症状，形成恶性循环，故临床治疗脑鸣还需配合镇静安神、活血化瘀之法[5]，配以重镇安神药以安扰动之脑神，常用药物为磁石、龙骨、牡蛎等重镇安神药，酸枣仁、远志、首乌藤等养心安神药。还可配以行气活血之药，散气行气则郁邪得祛，行气活血则血行风自灭，“气行则血行，血行风自灭”，常用药物为葛根、首乌藤、牡丹皮、川芎等活血化瘀、活血通络药，全虫、地龙等祛风通络药。胡教授认为临床应结合患者病情，灵活取用补、柔、平、疏、清肝的治法，并注重调节肝与肾、脾、心的关系，多脏调变，整体论治。临床上无论脑鸣病机变化如何，其辨证均与肝脏密切相关，故治疗时应注重对肝的调治。

3 验案举隅

2019年10月6日初诊：李某，女，67岁，主诉：患者诉8年前无明显诱因出现脑内有声音鸣响，声音多为蝉鸣声或流水声，伴头晕，时有视物旋转，无明显头痛，外出散步，活动后缓解，平素易疲乏，自觉双下肢酸软乏力，记忆力减退，舌尖麻木感，口干，无口苦，纳可，大便干结，小便夜尿1次，寐差，难以入睡，多梦，时有噩梦，夜间盗汗。查舌微红，苔薄黄，脉弦细。诊断：脑鸣之肝肾亏虚证，药用：熟地15 g、泽泻10 g、山药15 g、茯苓15 g、山萸肉15 g、葛根30 g、麦冬15 g、益智仁15 g、制首乌15 g、天冬15 g、磁石20 g、牡丹皮15 g、酸枣仁15 g、夜交藤15 g、远志10 g、川芎10 g、枸杞子15 g、杭菊花10 g、当归15 g，14剂。

2019年10月25日二诊：患者脑鸣较前缓解，仍有头晕，双下肢酸软乏力缓解，失眠多梦缓解，大便干结时有，纳可。原方加柏子仁15 g、石决明10 g，继服14剂。后电话随访脑鸣持续1个月未发，嘱其可常服六味地黄丸，畅情志，清淡饮食。

按：《灵枢·口问》曰：“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之所眩。”肝肾亏虚，以阴虚为主，阴虚无法制阳，肝阳上扰，故症见脑鸣、头晕、目眩、失眠、多噩梦、夜间盗汗、大便干结等，舌微红，苔薄黄，脉弦细。肾虚则气化无力，故腰膝酸软，形劳易疲；肝失疏泄，血液运行失常，聚而化瘀，脉络瘀阻，故可见舌尖麻木。胡教授以六味地黄丸为基础方，配以滋肝活血、养血安神类药以养阴健脑，主治以头痛脑胀、健忘失眠为主症的肝肾阴虚型脑鸣。虚则补之，选取六味地黄丸这一经典方补肾脏之精，养肝经之血，滋补肝阴肾阴。患者舌尖麻木，乃为脉络瘀阻，故加葛根、首乌藤以舒筋活络、活血化瘀，牡丹皮、川芎以活血通络、疏通血脉；磁石微寒潜镇，酸枣仁养心安神，一以镇心，一以养心，共奏安神之效；当归养血、益智仁温脾固肾，合用对阴亏而见头晕、脑鸣者较为适宜；除滋补肝肾、养血活血安神之外，加杭菊花以凉肝清肝泄肝阴虚之火，同时防止补益太过而化火。二诊患者仍有脑鸣、头晕等症状，但较前缓解，故加用石决明凉肝镇肝，治疗肝阳上亢之风眩，配以柏子仁润肠通便。全方以滋补肝肾、养血安神为本，配以活血通络、凉肝平肝治标之法，标本兼顾，故收效显著。

4 结语

随着学习、工作、生活压力的增大，脑鸣的发病率逐渐上升。该病的实验室检查往往不能发现任何特异改变，现代医学也暂无特异性治疗方法，精神干预药物副作用大，疗效较差，临床一般不选用。中医药干预脑鸣具有简单易行、副作用小的特点。胡教授认为应从肝论治脑鸣，荣养脑髓，调节阴阳，同时应注意提醒患者保持良好的心态，防止疾病陷入恶性循环。