姚淮芳教授治疗郁证经验

陈 鹏，姚淮芳

(1.安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031)

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、失眠，或易怒喜哭，或伴胸胁满闷胀痛，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病症[1]。现代医学中的抑郁焦虑症、神经官能症、更年期综合征、神经衰弱以及癔症[2]等在临床症状及起病诱因上与郁证相似，故归属于郁证范畴。现代社会中抑郁症的发病率呈现逐年升高的趋势[3]，我国抑郁症患病率在20世纪90年代不到1%，而 2014年已上升至3.02%[4]。抗抑郁药，尤其是SSRIs类药物在临床上应用广泛，具有高度选择性，可不同程度地改善患者症状，提高大脑兴奋性。然而，该类药物不良反应较多，尤其是肝肾功能异常者不宜长期服用，不仅会加重肝肾功能损害，还会使患者产生依赖性，增加复发风险[5]。中医论治郁证经验丰富，优势明显，相较于抗抑郁药，中医治疗具有疗效稳定、不良反应小、复发率低等特点[6]。中医辨证论治，因人制宜，个体针对性更强[7]。姚教授认为郁证患者往往有诸多不适主诉，临床表现多样，需详询病史，完善检查，排除器质性病变所致不适[8]。现将姚教授对郁证的认识及治疗经验浅析如下。

1 郁证的病因病机

姚教授认为，郁证主要病位在肝与心。心藏神，为精神之所舍，肝主疏泄，调畅情志，精神情志活动的正常进行需要心肝两脏相互为用。而郁证多起于情志内伤，患者素体亏虚，又忧虑恼怒，所欲不遂，精神张弛无度，长此以往，脏腑阴阳失衡，气血失调。郁证始于肝失疏泄，故以气滞表现多见。气郁则气机升降失调，继而在此基础上发生湿聚、食积、痰凝、化火、瘀滞，相互间杂，互为影响。郁证总属虚实两端，初起以气、血、湿、痰、火、食滞为主，多属实证，日久火郁伤阴或损伤脾胃，以致心肾阴虚或心脾两虚，转为虚证，或见虚实相兼。

2 姚教授治疗郁证的理法方药

姚教授认为疏肝解郁、健脾养心、调和气血是治疗郁证的基本原则。正如《景岳全书·郁证》中云：“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补，然以情病者，非情不解。”姚教授从虚实两端入手，实证以调理六郁为主，方用越鞠丸加减，气郁重者，加用柴胡、香橼、佛手、绿萼梅等；血郁重者，加用郁金、丹参、合欢皮、降香等；痰郁重者，加用陈皮、半夏、旋覆花、苦杏仁、瓜蒌等；火郁重者，加用丹皮、黄连、知母、川楝子等；食郁重者，加用炒麦芽、焦山楂、莱菔子、鸡内金等；湿郁重者，加用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、茯苓等。郁证以顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，尤当分多少治之。虚证以健脾养心为主，方用归脾汤、甘麦大枣汤加减等。对于证属虚实夹杂者，往往在气郁的同时合并气血亏虚，虚实同治，补虚泄实，予以逍遥散加减方辨证治疗，调和气血，根据虚实偏重加减用药。与此同时，姚教授还重视患者情志的调畅，认为应当顺应五脏喜恶之性，心气宜补，肝气宜疏，脾气宜健，肺气宜润，肾气宜固。

3 典型病例

病例1：徐某，女，68岁，2019年1月23日初诊。情绪不宁1年余，加重1月余。患者1年前因家庭不和睦开始出现心情抑郁、情绪不宁症状，未予重视，后症状持续，1月余前开始出现胸部满闷不舒，延及胁肋，急躁易烦，口渴咽干，纳食差，大便干结难解，小便黄。查体：精神尚可，呼吸深长，舌红苔略黄，脉弦数。辨病为郁证之肝郁化火证，嘱其畅调情志，予以越鞠丸合酸枣仁汤加减，处方：建曲15 g、炒苍术10 g、川芎6 g、炒栀子12 g、香附10 g、炒酸枣仁20 g、知母10 g、茯神15 g、丹参15 g、百合15 g、生甘草6 g、郁金10 g。每日1剂，水煎服，两次分服，7剂。

二诊(2019年1月30日)：病史同前。情志状况较前改善，胸胁部满闷不适感减轻，睡眠时间及深度较前有所增加，纳食仍欠佳，大便干，小便黄，舌红苔略黄，脉弦略数。处方：原方加柏子仁 10 g、山药15 g、白芍 15 g，用法同前，14剂。

三诊(2019年2月13日)：病史同前。情志状况较前明显好转，胸胁部无明显不适，睡眠质量明显改善，饮食量增加，大便通调，舌略红苔薄白，脉弦。处方：上方去丹皮、丹参，余药剂量稍作调整，用法同前，14剂。1月后随访，患者诉心情畅达，情绪稳定，嘱患者保持乐观心态，加强与人交流。

按：肝能通过疏导身体的气、血、津、液，使机体达到一种平衡状态，通而不滞，散而不郁。肝性喜调达而恶抑郁，长期精神压力大的患者愤怒得不到发泄会导致肝气郁结，肝气郁结又会影响气血津液的运行，从而产生病理产物，如瘀、火、痰等[9]。患者情志不畅，致肝气壅滞，故见上述情志变化；气机升降失司，肝络失和，故见胸胁部满闷不适；肝郁日久化火，故见急躁易烦、口渴咽干；木旺乘土，致脾失健运，故饮食不佳；肝火犯胃，胃肠积热，故见大便干结、小便黄。予以越鞠丸合酸枣仁汤加减，在行气解郁的同时，不忘补养心血。心藏神，主通明，提高睡眠质量对于改善郁证大有裨益，否则相互影响，陷入恶性循环。舌脉显示火热之象明显，故加丹参、丹皮、百合清热凉血安神。二诊上述症状均有不同程度的改善，效不更方，故在上一方基础上加用柏子仁、白芍、山药，加强其健脾、和肝、润肠等功效。三诊原有症状均有明显好转，火热之象明显减弱，防其寒凉伤正，故在上一方基础上减去丹皮、丹参，余药剂量稍作调整，诊治取得了明显疗效。

病例2：殷某，女，47岁，2019年3月6日初诊，情绪低落伴焦虑1月余。患者1月余前因长期工作压力开始心情低落，思绪不宁，不能静心，善悲易惊，忧思焦虑，不欲饮食，睡眠欠佳，神倦乏力。查体：神思恍惚，心不在焉，少动懒言，面色少华，舌淡苔薄白，脉弦细弱。辨病为郁证之心神失养证，亦即为《金匮要略》所谓之脏躁，嘱其畅调情志，药用浮小麦 30 g、大枣10 g、炙甘草9 g、炒酸枣仁30 g、茯神10 g、百合10 g、白术15 g、黄芪15 g、木香10 g、当归10 g、远志8 g、香附12 g、生麦芽25 g。每日1剂，水煎服，两次分服，7剂。

二诊(2019年3月13日)：病史同前。情志状况有所改善，饮食量增加，口微干，睡眠改善，面色少华，舌淡苔薄白，脉弦细微弱。处方：原方加知母6 g，用法同前，7剂。

三诊(2019年3月20日)：病史同前。情志状况较前好转，纳寐可，无口干，面色有华，精力较前充沛，舌淡红苔薄白，脉弦细。效不更方，处方同前，服14剂。

四诊(2019年4月3日)：病史同前。情志状况较前明显改善，余无明显不适，舌淡红苔薄白，脉略弦细。处方：上方加合欢皮10 g，余药剂量稍作调整，用法同前，服7剂。患者后期复诊，自诉情志调节较好，情绪稳定，嘱食疗补益心脾，畅调情志，不适随诊。

按：患者七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，体虚易致气血失和。因情志不遂，致肝郁气结，暗耗阴血，心脾亏虚，心神失养，神不守舍，故出现情绪低落、心神不宁、善悲易惊、忧思焦虑、睡眠欠佳等情志变化；脾虚运化无力，气血生化不足，故出现饮食不振、神倦乏力、面色少华表现。患者虚象明显，故以补益心脾、调和气血为治疗大法，初诊予以甘麦大枣汤合归脾汤加减，全方偏于温补，健脾益气药较多，恐其“气有余便化火”，加用香附、生麦芽疏肝解郁，又兼理气之功，并用小量甘寒药百合佐制，使全方补而不滞。二诊上述症状有所好转，口微干，故于原方基础上加用少量知母清热润燥。三诊见上述症状均有所改善，效不更方，守方继服。四诊情志状况明显好转，余无明显不适，故仅加用合欢皮，余药稍作调整以巩固疗效。

4 结语

郁证病因病机复杂，证型较多，但临床分型大同小异，如王忠祥[10]将抑郁症分为以下7种类型：肝气郁结型、气郁化火型、痰气郁结型、心神失养型、心脾两虚型、肝肾阴虚型、心肾阴虚型。姚教授治疗郁证运用八纲辨证首辨虚实，虚证宜补，拟用甘麦大枣汤合归脾汤加减方；实证宜泄，拟用越鞠丸加减方；虚实夹杂者，宜虚实兼治，拟用逍遥散加减方。结合伴随症状，辨证施治，因人制宜，灵活加减，每获良效。