陈如泉教授病证结合辨治Graves病复发经验

方 菲，张 李，欧阳文奇，陈继东，向 楠

(1.湖北中医药大学；2.湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室，湖北 武汉 430065)

Graves病(Graves’ disease，GD)是一种影响甲状腺的自身免疫性疾病，以甲状腺机能亢进、弥漫性甲状腺肿和眼病为特征。其发病主要是促甲状腺激素受体抗体(TRAb)刺激促甲状腺激素(TSH)受体，导致甲状腺激素产生和释放增加[1]。现代医学治疗方式主要有3种：抗甲状腺药物(Antithyroid drug，ATD)治疗、放射性碘和手术。然而研究显示，以上3种治疗方法均无法完全恢复患者甲状腺功能[2]。大多数患者在发现患有Graves病时首选ATD治疗，然而，一项荟萃研究分析显示ATD治疗停药1～2年后出现GD复发，约50%患者出现甲状腺功能亢进。陈如泉教授从事“瘿病”临床50余年，对于Graves病复发有其独到的诊治经验，结合现代医学对Graves病复发的病因病机的认识，采取病证结合方法对患者进行辨证论治，有效改善控制甲状腺激素水平，改善临床症状。

1 中医对Graves病认识

中医古籍中并无Graves病病名记载，现代医家结合Graves病的临床表现，将其归属为中医学“气瘿”“目珠突出”“水肿病”范畴，陈教授认为其为甲状腺功能亢进所致的代谢旺盛状态，将其归属于“瘿气”“瘿病”范畴。

陈如泉教授认为Graves病的复发与情志失调、饮食水土失宜、体质因素及外邪侵袭等有关[3]。多表现为气阴亏虚之心悸、疲劳、震颤、焦虑、睡眠障碍、体重减轻、热耐受不良、出汗和多饮多食消瘦等阴虚症状，常伴随眼球突出、颈前肿大、胫前水肿等症，病变部位责之于肝、肾、脾三脏。工作、生活、学业等压力致精神情志失调，肝气郁滞，郁而化火，火热循经灼目而发为眼突；或久居高碘之地、嗜食碘盐致饮食水土失宜；或脾气不足，聚湿成痰，壅滞颈前而发为颈肿，下聚胫前发为水肿；或素体肝肾阴虚，气阴不足，火热亢盛，凝津成痰，痰气瘀壅结颈前；或外感风热邪毒经咽峡侵袭肺系，凝毒于甲状腺两侧致颈前胀痛。

2 病证结合辨证论治Graves病复发

目前多采用ATD药物或服用碘131或甲状腺次全切除术来控制甲状腺激素过量状态，但部分患者临床症状未能有效改善，研究显示，大多数Graves病患者采取ATD治疗停药1～2年后出现甲亢复发风险约为50%[4]，使用放射性碘治疗时核素剂量难以准确把握，甲状腺次全切除术后患者易出现永久性甲状腺功能减退，出现终身服药状况。陈教授从病证结合角度诊治Graves病复发提出：在开始治疗前首先应明确西医诊断，其次明确病因，并根据GD复发的不同病因选择不同治疗方案。

2.1 精神情志因素所致Graves病复发

陈教授将其辨证为气郁痰阻证。此证型多因素体肝气郁滞，肝郁克脾，脾气不足，化生痰湿，痰气交阻于颈前出现气郁痰阻状态。临床表现为抑郁或烦躁，纳食不佳，便稀，舌淡，苔薄白，脉细滑等。治疗上宜理气化痰，方选柴胡疏肝散加减，常用药物有柴胡、郁金、玫瑰花、浙贝母、茯苓等。

2.2 合并眼病所致Graves病复发

陈教授将其辨证为肝火亢盛证。此证型多因素体肝气不疏，郁而化火，火热循经灼目出现突眼状态。临床表现为结膜充血、眼球突出、畏光流泪、心悸、怕热、烦躁等。治疗上宜降火平肝，方选龙胆泻肝汤加减，常用药物有龙胆草、夏枯草、黄芩、栀子、柴胡等。

2.3 合并甲状腺肿大所致Graves病复发

陈教授将其辨证为痰瘀互结证。此证型多因地处偏僻，水土不宜，致气血郁滞，痰血凝结于颈前成漫肿，影响甲状腺功能代谢失常。临床表现为颈前肿大，或有肿块经久不消，活动不利，舌暗红，苔薄，脉细涩等。治疗上宜活血化痰，方选活血消瘿汤加减，常用药物有蜣螂虫、土鳖虫、蜈蚣、莪术、王不留行、猫爪草、柴胡等。

2.4 疗程不足所致Graves病复发

陈教授将其辨证为气阴两虚证。此证型多因素体阴虚或久病体虚，气阴不足，致使虚火亢盛，出现灼津耗液，代谢旺盛的状态。临床表现为心悸，怕热，多汗，消瘦，舌红，苔薄黄，脉沉细等。治疗上宜益气养阴，方选二至丸合生脉散加减，常用药物有旱莲草、女贞子、赤芍、丹参、郁金、生黄芪、夏枯草、生甘草等。

2.5 无明显诱因所致Graves病复发

陈教授将其辨证为肝肾阴虚证。此证型多因素体阴虚或恣欲伤肾，肾火郁遏，暗耗阴精或肝郁化火亢热灼阴所致肝肾阴虚状态。临床表现为腰膝酸软，五心烦躁，盗汗，舌暗红，苔薄黄，脉细数等。治疗上宜滋补肝肾之阴，方选一贯煎加减，常用药物有生地、鳖甲、地骨皮、白芍、知母等。

3 典型病案

占某，女，39岁，教师。2017年9月初诊，主诉：颈前肿胀1周。现病史：患者2年前因患Graves病住院系统治疗后甲功均正常，遵医嘱停药。1周前出现右侧颈前肿胀，查甲功示：甲状腺功能亢进，未服药物。现症见心慌，怕热，乏力，多汗，疲劳乏力，烦躁，消瘦，纳可，二便调。查体：一般情况可，手抖(+)，突眼(-)，甲状腺肿大I度，无血管杂音，质韧，无压痛，无结节，心率：100次/min，律齐，舌苔薄白，脉细数。辅助检查：FT3：10.7 pg/mL(3.18～9.33)；FT4：26.2 ng/dL(8.56～25.6)；TSH：3.1 μLU/mL(<10)。西医诊断：Graves病；中医诊断：瘿病，证属气阴两虚兼痰气瘀结证，治法：益气养阴、活血消瘿，处方：旱莲草30 g、女贞子20 g、赤芍15 g、丹参15 g、郁金12 g、枳壳12 g、泽兰10 g、生黄芪20 g、夏枯草24 g、生甘草10 g。水煎服，每日1剂，分3次口服。复方甲亢片，每次5片，每日1次。心得安，每次10 mg，每日1次。

2017年11月复诊，患者诉心慌、怕热、乏力皆缓解。查体：一般情况可，突眼(-)，手抖(-)，甲状腺肿大I度，质中，心率：80 bpm，律齐，复查甲状腺功能：FT3、FT4、TSH均正常。TRAb阴性。

按：Graves病是甲状腺功能亢进症最常见的病因，近年有研究显示长期小剂量MMI能长期有效控制甲状腺功能，减少不良反应，防治甲亢复发，但是笔者随诊发现，长期ATD治疗可改善患者激素水平，却无法有效改善患者临床症状。而中医药辅助疗法在改善患者眼突、怕热、颈肿方面疗效显著。病证结合治疗本病具有较大优势，陈如泉教授综合考虑患者个体情况，认为其素体阴虚或久病体虚，气阴不足，致使虚火亢盛，加之饮食水土失宜，聚湿成痰，痰、气、瘀交阻血络，导致气阴两虚兼痰气瘀结之气瘿。故治疗上以旱莲草、女贞子滋补肝肾；黄芪、白术补脾益气；丹参、泽兰活血利水；郁金、枳壳行气化痰；夏枯草软坚散结；甘草调和诸药。诸药合用共奏益气养阴、活血消瘿之功。

4 结语

甲状腺功能亢进症病机复杂，病理机制多样，临床复发率高，其中以Graves病复发最为常见。为改善患者临床症状，提高患者生存质量，降低复发率，陈如泉教授认为Graves病复发的治疗可从病证结合入手，充分认识其病名、病因病机，在中医学辨证论治基本原则指导下，精准判断患者疾病证型，辨病与辨证结合，多维度考量，审时度势，为正确治疗打下坚实基础。陈如泉教授针对本病见解独到，临床疗效确切，值得临床借鉴。