伍大华教授“杂合以治”治中风临证经验

刘 涵，伍大华，谢 乐

(1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院 脑病科，湖南 长沙 410006)

中风是以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木为主要表现的一类病证[1]，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，给家庭和社会带来了沉重的负担[2-4]。伍大华教授，医学博士，博士生导师，湖南省第二批名老中医学术继承人，国家中医临床重点专科脑病及国家中医药管理局重点学科心脑血管病学科带头人。伍教授行医近30年，主攻脑病，善治中风，学术造诣深厚，临证经验丰富。现将伍教授“杂合以治”治疗中风的经验介绍如下。

1 详察病机，风痰瘀虚诸邪兼夹

中风病因病机复杂，伍教授认为中风为风、痰、瘀、虚等诸邪兼夹所致，痰瘀之邪贯穿疾病全程；中风急性期多兼风，恢复期和后遗症期多夹虚，临证需详察病机，分清主次。《素问·调经论》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥。”气血逆乱，阴阳失调为中风基本病机，气机失调而痰浊内生，血行逆乱则瘀血形成，痰瘀阻滞经络或蒙蔽清窍而致中风。《素问·生气通天论》指出：“风者，百病之始也。”中风急性期患者多因素体气血不荣络脉，外风乘虚而入；或素体肝阳偏亢，阳化风动；或肝肾阴虚，风阳内动，致突然口眼歪斜，言语不利，口角流涎，甚则半身不遂等。《灵枢·刺节真邪论》云：“虚邪偏客于身半，其入深内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”中风恢复期和后遗症期患者常由病程日久，余邪未尽，耗伤阴津气血，气血亏虚致脉络痹阻，阴津亏虚使经脉失养，渐则肢体偏枯不用或僵硬拘挛变形，舌强语謇等。

2 杂合以治，多法并用各有所宜

《素问·异法方宜论》言：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”伍教授受此启发，指出中风也应“杂合以治”，在临床上综合运用各种治病理法，灵活运用中医药学与现代医学的各种治疗手段，预防、治疗与调养并重。

2.1 治法杂合，针药并用

伍教授指出，中风患者病情复杂，非一方一药所能奏效，常需采用多种方法综合治疗，选择适宜的治疗方案，方可取得满意的效果。伍教授认为辨治中风时应分清主次，急性期需重熄风，恢复期和后遗症期宜多补虚，各期配伍使用化痰、活血、通络等药物，主要分为七型进行治疗。

2.1.1 风痰夹瘀，脉络阻滞证 此证为外风与痰瘀兼夹为患，临床多见于中风急性期患者。证见突发肢体麻木、乏力，甚者半身不遂，口眼歪斜，言语不利，口角流涎，平素胸脘痞闷，舌暗红，苔白腻，脉弦滑等。治宜熄风化痰、活血通络，方用半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减，组方：法半夏10 g，白术10 g，天麻15 g，茯苓10 g，桃仁5 g，当归10 g，川芎10 g，橘红10 g，葛根30 g，丹参10 g，鸡内金10 g等；若口苦苔腻者，加竹茹、黄连；关节疼痛者，加延胡索、路路通、络石藤；失眠多梦者，加酸枣仁、首乌藤、生龙骨、生牡蛎。常配合药物敷贴、药物熏洗、体针、耳针、眼针、穴位注射和拔罐治疗。

2.1.2 肝阳化风，痰凝络脉证 此证为肝阳动风与痰浊兼夹为患，临床多见于中风急性期患者。证见突发口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，平素头晕目眩，心烦易怒，口苦咽干，舌红，苔黄稍厚，脉弦或弦数等。治宜平肝熄风、化痰通络，方用天麻钩藤饮加减，组方：天麻10 g，钩藤20 g，石决明30 g，黄芩6 g，栀子6 g，杜仲10 g，牛膝20 g，桑寄生30 g，白芍10 g，胆南星10 g，郁金10 g等；若言语不利，加远志、石菖蒲；肢体抽搐者，加全蝎、僵蚕；头痛头晕者，加延胡索、藁本、蔓荆子。常配合体针、耳针、眼针、穴位注射和拔罐治疗。

2.1.3 阴虚风动，痰瘀阻络证 此证为阴虚动风与痰瘀兼夹为患，临床多见于中风急性期患者。证见突然发生半身不遂，口眼歪斜，言语不利，肢体麻木，平素头晕耳鸣，舌红，苔少，脉弦细或弦细数等。治宜养阴熄风、通经活络，方用自拟养阴通络汤加减，组方：桑椹15 g，枸杞子30 g，石斛10 g，白芍15 g，天麻10 g，钩藤10 g，丹参15 g，葛根30 g，当归10 g，法半夏10 g，胆南星10 g，竹茹10 g等；若口干便结，加女贞子、草决明；心中烦热者，加黄芩、栀子；语言不利者，加远志、全蝎。常配合药物敷贴、药物熏洗、体针、耳针和眼针治疗。

2.1.4 痰浊上扰，蒙蔽清窍证 此证为痰浊之邪为患，临床多见于中风急性期患者。证见突然神志昏蒙甚至昏迷，不省人事，半身不遂，舌淡暗，苔白腻，脉沉滑等。治宜化痰开窍，方用涤痰汤加减，组方：胆南星6 g，枳壳10 g，竹茹30 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，陈皮15 g，甘草5 g等；若手足抽动，加蜈蚣、僵蚕；出现昏迷者，加苏合香丸。常配合药物敷贴、药物熏洗、体针、耳针、眼针和穴位注射治疗。

2.1.5 痰热内盛，清窍闭阻证 此证为痰热壅盛为患，临床多见于中风急性期患者。证见突然出现偏瘫，口角歪斜，言语不利，口角流涎，喉中痰鸣，甚则昏睡，舌质红，苔黄厚偏干，脉弦滑等。治宜化痰清热、开窍通络，方用温胆汤加减，组方：法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，天竺黄6 g，竹茹10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，当归10 g，川芎10 g，葛根30 g，丹参30 g，地龙10 g等；若小便癃闭，加车前子、泽泻；大便秘结者，加大黄；肢体抽搐者，加全蝎、僵蚕、石决明；谵妄昏迷者，加安宫牛黄丸。常配合药物敷贴、药物熏洗、体针、耳针、眼针和穴位注射治疗。

2.1.6 气虚血瘀，络脉痹阻证 此证为气虚与血瘀兼夹为患，临床多见于中风恢复期或后遗症期患者。证见偏侧肢体瘫软无力，面色萎黄，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩或细弱等。治宜益气行瘀、活血通痹，方用补阳还五汤加减，组方：黄芪30 g，桃仁10 g，红花8 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龙10 g，僵蚕10 g等；对于上肢偏废为重者，加桑枝、姜黄；下肢瘫软为重者，加牛膝、木瓜；便溏食少者，加炒白术、六神曲、麦芽；口眼歪斜者，加白附子、僵蚕；语言不利者，加菖蒲、远志。常配合药物敷贴、药物熏洗、体针、耳针、穴位注射和艾灸治疗。

2.1.7 肝肾亏虚，痰瘀滞络证 此证为肝肾亏虚与痰瘀兼夹为患，临床多见于中风恢复期或后遗症期患者。证见偏侧肢体僵硬，拘挛变形，舌强语謇，舌淡红，苔少，脉沉细等。治宜补益肝肾、化痰行瘀，方用自拟柔肝通络汤加减，组方：制首乌15 g，枸杞30 g，桑椹子30 g，女贞子30 g，杜仲20 g，川牛膝10 g，丹参30 g，葛根30 g，豨莶草10 g，刺蒺藜10 g，郁金10 g，全蝎10 g等；对于失眠多梦者，加酸枣仁、首乌藤；痰浊甚者，加茯苓、石菖蒲、远志。常配合药物敷贴、药物熏洗、体针、耳针、穴位注射和艾灸治疗。

2.2 中西结合，疗效显著

中风具有高致残率及高复发率的特点。伍教授指出，合理运用现代医学与中医药学治疗手段，协调配合，可降低中风患者的致残率，减少复发。中风急性期患者，在采用脱水降颅压，抗血小板聚集，脑保护剂，神经细胞营养剂，降纤、抗凝、溶栓及对症(调脂、降压、降糖、止血、降温、亚低温)支持治疗时，辨证使用熄风、化痰、活血、通络的中药，可提高临床疗效，改善患者预后。中风恢复期和后遗症期的患者，在应用抗血小板聚集，营养神经及对症(调脂、降压、降糖)治疗时，辨证使用补虚、化痰、活血、通络的中药，并联合使用针刺法、灸法等治疗手段，可提高中风患者的综合能力，改善其生活质量。伍教授辨治中风时，熄风常选天麻、钩藤、石决明、磁石、蝉蜕等药；补虚则用黄芪、白术、制首乌、枸杞、桑椹子、女贞子、杜仲、补骨脂、淫羊藿、熟地黄之品；化痰多加半夏、陈皮、茯苓、制南星、石菖蒲、天竺黄等物；活血多伍葛根、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、延胡索之类；通络常佐水蛭、鸡血藤、地龙、僵蚕、豨莶草、全蝎等药物。

2.3 康复调养，预防复中

伍教授指出，注重中风患者的运动锻炼、饮食调理与情志调摄，有助于其肢体功能恢复，还可增强体质，预防复中。中风急性期患者应在病情稳定后及时进行功能锻炼，被动运动与主动运动配合进行，逐渐增加肢体活动量；恢复期和后遗症期患者可根据具体情况练习太极拳、五禽戏、洗髓易筋经等，促进肢体功能恢复，协调身心。饮食调理是中风康复调养的重要环节，辨证服用中药药膳，可促进患者体内气血调畅，阴阳平衡。如中风属肝肾亏虚者可将淮山药、枸杞子与甲鱼同熬服汤以滋阴补肾；肝阳上亢者可饮用菊花茶，食用天麻炖鸡以补肝肾、平肝阳；气虚血瘀者可将参、芪、当归炖鸡、鸭食之以补气养血活血。此外，保持良好的心态，将有助于提高中风患者的康复效果。《黄帝内经》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”在中风急性期，应重点调整患者心理状态，帮助患者树立战胜疾病的信心和决心；恢复期与后遗症期应针对性地引导、说服患者，助其消除沮丧、悲观、消极等不良情绪。

3 验案举隅

3.1 中风急性期案(风痰夹瘀证)

患者盛某某，女，64岁，2020年1月3日初诊。患者自诉13天前无明显诱因突发左下肢乏力，摔倒在地，头部着地，出现无意识障碍、口角流涎、肢体偏瘫、四肢抽搐、大小便失禁等不适，于外院行对症治疗(具体不详)后症状稍改善，仍有左下肢乏力。刻下：精神欠佳，左下肢乏力，麻木，全身胀痛，头晕，食纳可，夜寐欠佳，二便调。舌质暗红，苔腻，脉弦滑。查体：BP：109/65 mmHg，口角轻度右偏，左侧鼻唇沟变浅，面部针刺觉对称，左下肢轻瘫试验(+)、左下肢肌力4+级，肌张力正常，左下肢浅感觉减退。中医诊断：中风(中经络)，风痰夹瘀、脉络阻滞证，西医诊断：脑梗死(急性期)；中医治法：熄风化痰、活血通络，予半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减，组方：法半夏10 g，白术10 g，天麻15 g，茯苓10 g，橘红10 g，地黄10 g，当归20 g，桃仁5 g，红花5 g，川芎10 g，白芍20 g，葛根30 g，丹参30 g，鸡内金20 g，净山楂20 g，酸枣仁30 g。7剂，水煎，1剂/d，分两次温服。西医予抗血小板聚集、调脂稳斑、营养神经、改善循环等治疗。2020年1月14日二诊，患者诉服上药后症状较前好转，左下肢麻木、乏力减轻，头晕缓解，食纳可，夜寐改善，二便调。中药守上方再予15剂，西医继续给予抗血小板聚集、调脂稳斑、营养神经、改善循环等治疗。2020年1月18日三诊，患者诉左下肢乏力、麻木缓解，全身胀痛减轻，偶有头晕，食纳可，夜寐可，小便正常，大便可。中药去酸枣仁续予15剂，西医继续上述治疗方案。

按：本案为中风急性期患者，风痰夹瘀上扰，阻滞络脉，出现左下肢乏力、麻木。中医以熄风化痰、活血通络为法，予中药内服，西医予抗血小板聚集、调脂稳斑、营养神经、改善循环等治疗。中药方中法半夏、天麻、白术、茯苓化痰熄风；当归、桃仁、红花、川芎、葛根、丹参活血通络；酸枣仁养心安神；鸡内金、净山楂健脾和胃，清生痰之源；生地、白芍防本方温燥太过伤阴；诸药合用，共奏熄风化痰、疏经通络之效。7剂后，患者左下肢麻木、乏力减轻，效不更方。15剂后，患者左下肢乏力、麻木缓解，夜寐改善，上方去酸枣仁。本案中西结合，各取所长，故取效甚捷。

3.2 中风后遗症期案(肝肾亏虚，痰瘀阻络证)

患者丁某某，女，68岁。2019年11月11日初诊。患者自诉2年前出现右侧肢体活动不利，诊断疑为脑梗死，于外院住院治疗(具体不详)后症状好转出院。刻下：患者右上肢萎缩，不能抬举过胸，行走欠稳，口干，纳可，夜寐可。大便3～4天/次。舌淡暗，苔白稍厚，脉弦细。查体：BP：120/68 mmHg，右上肢肌力2级，肌张力增高，右下肢肌力4级，肌张力正常。中医诊断：中风(中经络)，肝肾亏虚、痰瘀滞络证，西医诊断：脑梗死(后遗症期)；中医治法：补益肝肾、化痰行瘀，予自拟柔肝通络汤加减，组方：制首乌15 g，枸杞30 g，桑椹子30 g，女贞子30 g，杜仲20 g，川牛膝10 g，伸筋草10 g，丹参30 g，葛根30 g，豨莶草10 g，刺蒺藜15 g，三七5 g，郁金10 g，木瓜15 g，全蝎3 g，甘草3 g。7剂，水煎，1剂/d，分两次温服；配合针刺右侧肩髃、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、昆仑、三阴交、太溪等穴位。西医予抗血小板聚集，调脂稳斑等治疗。2019年11月19日二诊，患者诉右侧肢体活动不利较前好转，纳可，大便3～4天/次，小便调，夜寐可。上方去杜仲、刺蒺藜、郁金、全蝎，加当归10 g、白芍30 g、蕲蛇3 g、络石藤30 g，配合针刺治疗。西医继续上述治疗方案。

按：本案患者为中风后遗症期患者，年老体衰，肝肾亏虚；病程日久，痰瘀痹阻络脉，出现右侧肢体活动不利。中医以补益肝肾、化痰行瘀通络为法，予中药内服配合针刺治疗，西医予抗血小板聚集、调脂稳斑等治疗。中药组方中制何首乌、枸杞子、桑椹子、女贞子、杜仲、川牛膝补益肝肾；伸筋草、木瓜化痰除湿通络；丹参、葛根、三七养血活血通络；全蝎平肝搜风通络；刺蒺藜、郁金平肝解郁；诸药合用，有培补肝肾、活血化痰通络之功。7剂后，患者右侧肢体活动不利较前好转，大便3～4天/次，上方去杜仲、刺蒺藜、郁金、全蝎等辛温伤阴之品；加当归、白芍、蕲蛇、络石藤补气养血，祛风通络。针刺取穴以右侧手足阳明经穴为主。“治痿独取阳明”，患者右侧肢体活动不利，治疗需补益脾胃后天之本，增强肌力。针药并用，协调配合，故效如桴鼓。