《傅青主男科》论治“男子精少”思想探微

刘德果，陈其华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410008；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000；)

傅山，字青主，是我国明末清初著名医家，其著作广为后人推崇[1]。傅山因其所著《傅青主女科》而闻名，后著之《傅青主男科》亦有较大临床指导价值[2]。《傅青主男科》是现阶段仍存世的首部以“男科”命名的医学著作[3]，但其概念与现今男科有较大差异，其中对男性精少、阳痿、无嗣等生殖系统疾病论述甚详，对现代男科的男性不育症、少弱精症等疾病诊疗具有重要指导意义。

1 《傅青主男科》中男科疾病论治思想概述

《傅青主男科》中对明清时期及以前医家的男科疾病论治思想进行了总结，并创新性地提出了见解独到的男性生殖系统疾病辨证论治思想，其对男性生殖系统疾病的生理病理、病因病机以及组方配伍等方面均有较为详细论述，具体如下：生理病理：《傅青主男科》中首次将中医气血理论分为男科及女科，其认为男子与女子在当时的社会经济地位、生活方式、饮食习惯等均有所差异，并论述了女性区别于男性“经、带、胎、产”的生理特征，在临证治疗时强调气血在疾病发生发展过程中的重要性，提出“男损气为主、女损血为主”的性别病理差异，傅山提出调气法为治疗“男子精少”的主要手段。病因病机：《傅青主男科》中认为肾气虚衰、肾精不足为男性生殖系统疾病发生的根源，多涉及多个脏腑，而其中又以肾、肝、脾为重；论治男性生殖系统疾病应注重调理脾肾，提升机体正气，再选用阴阳双补之品，组方配伍往往注重阴阳调和，并多参见明代张介宾的滋阴思想，在温阳药物使用时酌情添加滋阴药物，以防伤及津液；同时《傅青主男科》一书中多次强调“痰”在男性疾病发生发展过程中的重要作用[4]，书中详细论述在起病之初其痰多在肺，疾病发展期间其痰在脾，迁延日久其痰在肾；治疗原则上按照疾病不同阶段分别制定，治则分别为清肺化痰、祛湿健运、滋阴化痰等。书中论治男性疾病，强调以补肾为主、治痰为辅，这对现代男性疑难杂症的治疗具有重要指导意义。组方配伍：《傅青主男科》中用于男性疾病的组方配伍往往准确得当，极少使用峻烈辛温药物。傅山承启金元四大家朱震亨之“阳常有余，阴常不足”思想，极为强调肾阴对男性的重要性，但书中论治男性疾病却少用大苦大寒之品，常多使用熟地黄、山茱萸、山萸肉、桑葚、金樱子等缓润药物，由此可见《傅青主男科》中论治男性疾病的思想虽然继承了朱震亨滋养肾阴思想，但却不囿于其用药之法，具有其独特创新之处。如此承上启下，不拘泥于前人思想，取前人之精华加以吸收创新的态度与思想对当世医者仍然影响深远。

2 “男子精少”的中医学认识

自古以来，中医学诸多典籍对“男子精少”均有论述。如《黄帝内经》中上古天真论篇记载：“肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”；隋代医家巢元方在《诸病源候论》中虚劳无子候篇论述：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候”；清代医家汪昂在其著述中曰：“无子皆由肾冷精衰”；清代著名医家卢员外有云：“人有五不男：天、犍、漏、怯、变也”。男子肾中藏精，为生殖之官，因此医家往往以补肾填精为治疗原则论治“男子精少”。“男子精少”相当于现代医学的“男性不育症”“少弱精症”“阳痿”等疾病[5]，随着现代医家对“男子精少”认识的逐渐深入，多认为本病并非单独肾脏之患，如陈其华教授[6]认为“男子精少”是多种因素相互作用的结果，由整体观念出发，并非仅仅肾精不足才致“男子精少”，肝气郁结、脾失健运均能够导致本病发生，往往多种因素并存，且由虚致病，又由病致虚，反复循环，虚实夹杂，以虚为主。

3 《傅青主男科》中论治“男子精少”思想

《傅青主男科》中治疗“男子精少”的论述较多，亦被记载于后世医家陈士铎所著述的《辨证录》中，其论治思想多基于“男损气为主”的男性生理特征，因此傅山亦将调气法作为治疗“男子精少”的主要治则。傅山在《傅青主男科》中认为肾中阳气应为男子生机之根源，男子阳痿不振，精液稀薄以及阳器发育不良等均与肾中阳气密切相关，同时具体论述了阳气、肾精、相火之间的联系：肾精乃阳气、相火之基础，阳气为相火之根本，相火为肾中阳气所用，“少火生气”，阳气充沛则相火旺盛，相火阳气相互接济，则肾精开始产生，阳气旺盛则肾精充沛，肾精充沛则相火有根，故可生子。因此在《傅青主男科》论治“男子精少”的组方中，大多为补气填精及健脾生阳药物配伍温阳助火类药物，如淫羊藿、补骨脂、杜仲、肉苁蓉等，或配合以鹿角胶、阿胶等“血肉有情”药物，达到阴阳兼顾、滋而不腻、补而不滞之效。此外在《傅青主男科》中记载有治疗“男子精少”的经典方剂——五子衍宗丸，该方剂药物组成阴阳兼顾，无大寒大热之品，多数药物其性温和，以求补肾益精，因此无论阴阳虚实均可应用本方，沿用至今，每获良效。对五子衍宗丸的现代药理学研究发现[7]，本方能够有效提升精子活力及精子密度，同时提升男性激素水平，促进睾丸内睾酮合成，并且改善男性功能。杨卓等[8]研究显示，五子衍宗丸可有效保持精子细胞膜完整性，改善精子顶体肿胀、断裂，防治精子线粒体损伤，这亦可能也是本方治疗“男子精少”的作用机制之一。以下介绍《傅青主男科》中记载治疗“男子精少”的几个主要原则，由此管窥其中论治“男子精少”的思想。

3.1 益肾健脾法

《傅青主男科》中论述阳气虚损之“男子精少”为“男子有交感之时，妇人正在性浓，而男子先痿，阳事不坚，精难射远”；“夫气旺则阳旺，气衰则阳衰，此气也乃五脏之真气，非指命门之火也。盖命门原有先天之火气，然非五脏后天之气不能生”。上述均为《傅青主男科》调气法在临证论治“男子精少”中的具体应用，即益肾健脾、补益脾肾二脏先后天之气，气充则阳旺，脾肾之气旺盛，先后天之气如泉涌一般源源不绝，养润男子命门之火，相火为肾中阳气所用，如此诸脏阳气旺盛，因此益肾健脾法不但能够充养阳气，又可助育肾精。本病阳气虚损在临证时多表现为阳痿不起、欲望低下、畏寒肢冷、精液稀薄清冷，且理化检查常提示精子质量较差、活力较低。在论治时可使用《傅青主男科》中所记载的助气仙丹，其主要药物配伍为人参、黄芪、补骨脂、杜仲、白术等，其中人参、黄芪补益脾肾先后天之气，气充则阳旺，再佐以苓术等益气健脾药物，脾肾之气相互充养，如涓涓细流润养诸脏，补骨脂、杜仲燎原命门之火，气火相生，则诸症可除。

3.2 补肾填精法

《傅青主男科》中论述肾精虚损导致的“男子精少”，即“男子有泄精之时，止有一二点之精”，明确提出“男子精少”是导致“无子”“无嗣”等的主要因素。肾精虚损型“男子精少”多因先天禀赋不足、肾精稀薄清冷，或后天思虑过度或饮食失节伤及心脾，使先后天之精生化乏源导致。在论治时可使用《傅青主男科》中所记载的生髓育麟丹，其主要药物配伍为人参、麦冬、当归、五味子、桑葚子、鹿角胶、肉苁蓉、菟丝子、紫河车等。陈士铎称此方为“纯用填精益髓之味，又无金石之犯，可以久服而无害”，其中鹿角胶等乃“血肉有情之品”，填精益髓效果较佳；熟地黄、肉苁蓉、菟丝子等补肝肾、强筋骨、益精血；人参、麦冬、五味子等补气育阴；当归生血活血，诸药合用共奏补肾填精、益气养血之功，安能无子耶？

3.3 养阴泻火法

《傅青主男科》中论述精热导致的“男子精少”，即“男子有精力甚健，入房甚久，泄精之时，如热汤浇入子宫，妇人受之，必然吃惊，反无子也”。“精热”多因湿热下注精室，或燥热之泻灼伤肾阴下扰精室，其治疗原则为养阴泻火法，充填肾水则水充火自灭，无需添加知母、黄柏等苦寒药物。在论治时可使用《傅青主男科》中所记载之平火散，其主要药物配伍为熟地黄、南沙参、石斛、麦冬、生地黄、牡丹皮等。《傅青主男科》中称该方为“补阴而无大寒之弊，泄火而有生阴之效”。在现代男科临证时，男子精液难以液化、免疫抵抗性少弱精症、支原体感染等疾病均可于辨证论治的基础上应用该方。

4 典型病案

某患者，35岁，IT公司工程师，2019年2月7日因婚后3年未育于湖南中医药大学第一附属医院国医堂初诊，其爱人经相关检查未见明显异常。患者诉因精液质量较差辗转数家医院就诊，常年服用药物治疗但未见改善。同时患者诉其性欲及阴茎勃起程度有明显减弱，插入阴道时间较短，硬度欠佳，但能够正常射精。既往史及家族史无特别，在单位主要以办公室处理文件为主，长时间使用电脑工作，平素工作紧张，较易劳累疲乏，平素畏寒怕冷，腰膝酸软，偶见五心烦热，夜间盗汗，口干舌燥，纳寐一般，有时便溏，舌红，苔稍，脉弦细。查体：患者性器官形状正常，无压痛，睾丸及附睾未见明显异常；男性彩超及性激素检查未见明显异常。理化检查：精液常规，精液2.0 mL，1 h液化不完全，精子密度5.32×106/mL，其中a级精子(PR)8.34%，总精子活力(PR+NP)17.82%；前列腺液常规未见明显异常。西医诊断：少弱精症；中医诊断：男子精少病，证型：阴阳两虚，治法：温阳补肾、养阴益精。拟方：五子衍宗丸加减，具体方药为：淫羊藿15 g、山茱萸15 g、盐菟丝子15 g、淮山药15 g、熟地黄12 g、五味子10 g、桂枝5 g、白术15 g、附片5 g、枸杞子15 g、当归15 g、郁金10 g、鹿角胶10 g、麦冬10 g、西洋参15 g、甘草6 g，共21剂，日1剂，分早晚2次饭后服用。同时嘱患者加强身体锻炼，规律作息，听轻松舒缓音乐平静情绪。

2019年3月1日二诊，患者自诉性欲、阴茎勃起程度及硬度较前显著好转，但仍不满意，久坐腰酸，未诉其他不适。查体：舌淡红，苔稍，脉细。前方加酒黄精15 g、续断15 g，共21剂，日1剂，分早晚饭后服用，其余调护同前。

2019年3月22日三诊，患者自诉性欲及阴茎勃起程度已正常。查体：舌淡，苔薄，脉弦。理化检查：精液常规：精液3.0 mL，液化时间30 min，精子密度21.33×106/mL，其中a级精子(PR)38.54%，总精子活力(PR+NP)49.64%，其余未见异常。嘱患者继续巩固治疗，按时就诊，效不更方，继续予原方口服。半年后电话随访，患者诉其配偶已成功怀孕。

按：该案患者平素畏寒怕冷，性欲及阴茎勃起程度有明显减弱，硬度欠佳，同时久坐腰膝酸软，偶见五心烦热，夜间盗汗，口干舌燥，有时便溏，舌红，苔稍，脉弦细，均为肾阳不足、肾阴亏虚之象，故辨证为“男子精少”之阴阳两虚证，方以《傅青主男科》所记载之五子衍宗丸加减。五子衍宗丸中药物组成阴阳兼顾，无大寒大热之品，多数药物性温和，以求补肾益精，因此无论阴阳虚实均可应用本方，佐以熟地黄、石斛、五味子、麦冬、西洋参等补气滋阴益肾；盐菟丝子、鹿角胶等补肾填精；淫羊藿温阳益肾；当归生血活血；诸药合用，共奏温阳补肾、养阴益精之功，疗效显著，故能有子。

5 结语

《傅青主男科》论治“男子精少”注重脏腑调养，强调气血精津的重要性，重视从“痰”论治，并提出导致“男子精少”的“六病机”：精寒、气衰、痰多、相火盛、精少、气郁。尤其是书中首次提出从“痰”论治男性疾病，让诸多男科疑难杂症得以治疗，与元代著名医家王隐君提出的“顽痰怪症”“痰生百病”学说一致，对男性疾病诊疗时不仅需治肾，更要治痰。“男子精少”多数疗程较长，致病因素纷繁复杂，现代男性工作生活等方面的压力与日俱增，各类饮食也易助湿生痰，故《傅青主男科》论治“男子精少”思想亦对现代男科治疗男性疾病具有重要指导意义。