血浊与无症状高尿酸血症发病关系浅探*

吴素素，常佳欢，王中琳，王新陆

（1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学附属医院脑病科，济南 250011）

高尿酸血症是指机体嘌呤物质代谢异常，尿酸生成过多或排出障碍而致体内尿酸过度蓄积的病理状态。高尿酸血症患者前期多无症状，仅表现为血液检查中尿酸升高，中医对此无确切病名，若后期尿酸蓄积，超过人体自我调控范围，便会出现肢体关节红肿疼痛等表现，可归于“痹证”范畴。随着医疗技术的不断提升，无症状高尿酸血症的检出率日渐增高，如何诊治此类疾病成为中医临床治疗中又一关注点[1]。王新陆教授血浊理论的提出，更新完善了中医对无症状高尿酸血症的认知，从血浊论治无症状高尿酸血症为临床治疗提供了新的思路与方法。笔者将从血浊理论、血浊与高尿酸血症的临床联系以及血浊的基本诊疗等方面探析如下。

1 血浊理论

血浊从字面意思理解为“血液浑浊不清”，在《灵枢·逆顺肥瘦》首见血浊一词：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”此处血浊非病理层面，而《灵枢·经水》所说：“其……血之清浊。”则指超出血液生理黏稠度的即为浊，此即为血浊理论的雏形。但后世医家均未明确阐述血浊的含义。伴随时代变迁，生活环境的变化，古今异轨，运行不同，今人非古人，今病非古病。王新陆教授根据现代疾病谱系的变化以及对新的病因学的重新认识，提出了血浊理论[2]。血浊是指血液受各种因素影响，失去其清洁纯净状态，或丧失循行规律，影响血液的生理功能，进而扰乱脏腑气机的病理现象[3]。血浊理论是紧跟时代发展提出的新理论，也是当代中医的创新之处。

2 血浊与无症状高尿酸血症的关系

2.1 血浊是无症状高尿酸血症的基本状态 血浊不仅是血液存在异常物质或其循行异常，还包含血液正常成分发生改变。而无症状高尿酸血症即为正常成分发生改变，西医诊断标准为血中尿酸指标≥420 μmol/L，故可将无症状高尿酸血症归属于“血浊”的范畴。日益提高的生活水平，导致不良生活习惯、年老体弱、情志因素、环境问题、药物因素等病因超过外感六淫成为发病的主要原因[4]。高尿酸血症患者大多喜食膏粱厚味，恣食高蛋白类食物如各类海鲜等。饮食自倍，肠胃乃伤，过食肥甘厚味损伤中焦脾胃，脾运不健，湿浊内生，进一步加剧中焦气化失司。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”湿浊困阻脾胃，食入水谷精微难以化生气血，升清降浊功能失常，浊邪入血，日久而成血浊。加之劳逸不当，久坐少动，气机不畅，气滞浊阻，进而加重血浊。有学者报道，随着年龄的增加，高尿酸血症患病率也随之增高，高龄亦为高尿酸血症的危险因素之一[5]。人年过半百而衰，脏腑机能衰退，气血津液运行不利，浊邪内生，发为血浊。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”若情志刺激，伤及脏腑，气机逆乱，郁阻不行，血液疏布异常，也能化而为浊。人体气血津液运行需肺的吸清呼浊功用的推动。《灵枢·阴阳清浊》曰：“受气者清。”如今环境问题日益严峻，随着现代化发展，各种工业废气等有害物质排放量剧增，空气中浊气比例增加，浊气通过呼吸道、皮肤等入血，浊气积于血液，影响血液正常运行，发为血浊。加之药物服用不当，药性偏颇，毒物侵入机体，易变生他病，药浊入血，发为血浊。

由此可见，各类致病因素作用于机体，化生血浊，血浊日久，积于脉中，浊邪污血，排出障碍，可引起尿酸异常沉积，故认为血浊为无症状高尿酸血症的发病基础。

2.2 血浊是高尿酸血症的病理因素 血浊既生，游于脉中，可作为继发病理因素侵害机体变生诸证，血浊与痰浊、瘀血、毒邪胶固杂糅，进一步影响机体功能。血液中尿酸等物质含量异常增加，导致血液黏稠，气机受阻，血行不畅，形成血瘀。浊阻气涩，血浊可加速血瘀形成，可见血浊为血瘀形成的前期条件[6]。瘀血留滞脉管又加重血浊的程度，两者互相影响，相兼为患。《景岳全书·痰饮》云：“津液者血之余，行乎脉外，通流一身，如天之清露，若血浊气浊，则凝聚而为痰。”可见脉外之津液，依赖气机作用通达全身，若血浊已成，则气机阻滞，津液停而为痰饮，痰饮日久酿生浊邪，沉于脉管影响血运，加重血浊，血浊为痰饮致病的重要病理产物。随着病程发展，痰饮、瘀血、血浊三者胶着难化，蕴而化毒，毒邪损伤人体脏腑，引起机体实质性损害，病邪深入，难以化解，此时便由无症状高尿酸血症转变为有结石沉积的关节变形阶段，亦或血尿酸长期蓄积损害实质肾脏阶段，疾病缠绵难愈。

由上可见血浊可作为病理因素单独存在，也可作为致病因素引发体内气血津液循行障碍，诱发痰饮、瘀血、毒邪等病理产物的产生，四者相兼为患，作用于疾病发展的各个阶段。

2.3 血浊是无症状高尿酸血症发生的关键，可使变证丛生 血浊为疾病发展的分水岭，浊邪起病隐匿，初期浊邪不甚，伏于脉中，故初起患者无躯体不适，仅见血尿酸检查结果的异常。血浊化生痰浊、瘀血、毒邪之前，患者常无躯体不适，但若血尿酸日渐累积，则可诱发痛风，甚至肾功能不全。随着病程推进，精微化生乏源，气血阴阳功用失常，可变生他病。《侣山堂类辨》曾记载：“肝内多血，心中有血，脾中有血，肺中有血，肾中有血。”血行周身，五脏六腑功能的正常发挥赖之于血，浊邪客于血中，随脉道运行周身，故可致全身各处病变。若血浊阻于肢体筋脉，筋脉拘急，发为痹证；阻于心脉，不通则痛，发为胸痹；血浊上蒙脑窍，神明失养，发为眩晕、痴呆；久则血浊聚集，气滞津停，凝结为痰，痰浊胶结，郁久化热伤阴，发为消渴；血浊于脉管沉积，血液运行受阻，久则化瘀，浊邪易侵犯血管内皮，损伤脉络，使脉管增厚，产生动脉粥样硬化早期表现[7]。西医亦证实高尿酸血症与各种慢性病密切相关，血尿酸在血管壁的沉积最终可诱发慢性心血管疾病的发生，机制可能与尿酸晶体刺激血管内皮，引起内皮损伤，或通过分子层面激发炎症反应相关，从而引起血管壁功能的破坏；高尿酸血症也可以破坏胰岛细胞而加剧糖尿病的发生[8]。

综上，现代研究佐证了血尿酸可引起其他系统不同疾病的发生，高尿酸血症与血浊致病特点一致性也印证了血浊为高尿酸血症疾病发展的关键致病因素。

3 治疗

3.1 血浊理论高度体现了治未病思想 《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”治未病的重要性不言而喻。中医之所以能正确辨识无症状疾病，与其长期对人体生理现象和疾病状态进行了细致观察和深入思考，从而总结出新的理论有关。血浊理论的提出是治未病思想的高度体现，前期血浊积滞于脉管，未与其他病理因素相互影响，营卫气血功能尚且健全，浊邪易祛除，正如叶天士所言：“先安未受邪之地。”无症状高尿酸血症即为未病阶段，血浊为致病关键因素，与疾病发展与预后休戚相关。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”清血中浊邪正如清河道污物一般，须清利浊邪，脉管方得以通利[9]。

3.2 加味化浊行血汤为治疗无症状高尿酸血症的有效方剂 加味化浊行血汤是王新陆教授治疗血浊的常用方剂之一，施用于无症状高尿酸血症的治疗，药效明确，屡试不爽。本方在化浊行血汤基础上加萆薢、白术、泽泻、陈皮而成，共有荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、酒大黄、水蛭、虎杖、路路通、何首乌、萆薢、白术、泽泻、陈皮13味药物组成[10]。

荷叶味辛、苦，性平，《本草纲目》言其：“生发元气，裨助脾胃，涩精浊，散瘀血。”辛可升散，入脾胃生发清阳，脾胃为中焦气机斡旋之枢纽，清阳升于上，浊阴得降，血浊即清，瘀血得散。《医林纂要》曰：“然苦涩之味，实以泻心肝而清金固水，故能去瘀、保精、除妄热、平气血也。”味苦入心肝，清热化湿而使气血流通自如；故荷叶可清利血浊，使血浊邪气从小便而除。白术味苦、甘，性温，《医学启源》记载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃。”白术甘温可补益脾胃，脾健则浊邪无从内生，苦温燥湿浊，祛除已生浊邪，内外兼顾，血浊得散。焦山楂味甘、酸，性平，《日用本草》言：“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块。”入脾则消食化浊，浊除结气自消，入胃则消积破滞，入肝则化瘀除浊，瘀滞消弭于无形。决明子味苦，性平，《医林纂要》言其：“泻邪水。”苦入肝泻热，清肝明目，又可通利大便，使浊邪从大便而出。泽泻味甘、淡，性寒，《本草正义》论其“最善渗泄水道，专能通利小便。”《本草纲目》曰：“渗湿热，行痰饮。”泽泻味淡可渗泄湿浊，味甘入脾，泻浊健脾效佳，血浊郁积成热，渗湿泄浊同时兼顾清利湿热，使浊邪从小便分利而出。5味药合用，共行清泻血浊之力，浊邪从二便分消，则血浊得清，且皆性平，共为君药，以利久服缓治。

血浊性黏难祛，滞留血脉日久，必然变生他症。水蛭味苦、咸，性平，《本草汇言》曰：“此药行畜血、血症、积聚……此皆血留而滞。”咸可软坚，可胜血，水蛭最善破久病而致瘀血，亦可消浊血老血。水蛭吸取人血时，缓而难除，故其攻逐瘀血之力缓而持久。《神农本草经》言：“利水道”，协决明子、荷叶从水道泻浊。酒大黄味苦，性寒，《药品化义》记载：“大黄气味重浊，直降下行，生用则能速通肠胃，制熟以酒，性味俱减，仅能缓以润肠。”大黄药效猛烈，直达肠胃，破瘀消癥，以酒炮制，性缓入血，主化浊活血，正如《本草纲目》言：“大黄……而降其浊气”，又可推陈致新，通行血脉，为清利浊邪要药。赤芍味苦，性微寒，《本草求真》亦云：“赤芍赤则能于血中活滞，有散邪行血之意。”此药性寒可凉血祛瘀，苦可行血，祛瘀不伤正。萆薢味苦，性平，《药品化义》云：“病由胃中浊气下流所致，以此入胃驱湿,其症自愈……以此渗脾湿，能令血脉调和也。”可通利血浊，分清别浊。《滇南本草》提及此药可治“腰膝疼，遍身顽麻，利膀胱水道”。不仅入血行浊，又可通络止痛。4味药均入血分，共行消瘀除浊、行血通脉之效，皆为臣药。

血浊致病广泛，凡血脉运行之处，脏腑气机皆可因之而功能失常。路路通味苦，性平，《纲目拾遗》言其：“通行十二经。”可见通达经脉功用之强，其利水除湿通络功用显著，所行之处浊邪无处遁形，可引荷叶、山楂、决明子、水蛭、大黄、赤芍直达病所。虎杖味苦、酸，性微寒，《滇南本草》曰：“攻诸肿毒，止咽喉疼痛，利小便，走经络。”功可清热解毒，行气通络，对血浊阻滞经络，气滞不行，郁而化热，热浊相兼的患者极为适用。陈皮味苦、辛，性温，《本草纲目》言：“苦能泄能燥，辛能散，温能和，其治百病，总是取其理气燥湿之功。同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”陈皮入脾胃，疏通三焦气机，浊邪随气机升降而泛至周身，唯气行则浊化，配伍泽泻、虎杖、萆薢、决明子，给邪出路。路路通、虎杖和陈皮3味药共奏利浊活血之效，均为佐药。何首乌味苦、甘、涩，性微温，血浊耗伤阴血，肝肾最先受累，加之诸通利血脉、泻浊去瘀之品多损阴液，故以何首乌补肾益血，其又为清浊之品，《药品化义》记载：“益肝，敛血，滋阴。”《滇南本草》云其能：“入血分，消痰毒。”滋阴生血中又有消解痰毒血浊之效，与诸药相合，使其驱邪不伤正，又可化生新血，使浊邪去新血生。4味药相配，既可加强君臣清化血浊之力，又可减轻通利血浊而致伤阴之弊。

13味药，药简力宏，配伍考究，以血浊为治疗靶点，共奏化浊行血之效。

上述多味药物在现代药理实验中对于降低尿酸也有明确的证据。申启荣等[11]通过对多种药食两用中药成分进行提取，发现荷叶与山楂可降低嘌呤转换尿酸的比率，证实两者皆有降尿酸功效。许龙龙等[12]将不同剂量决明子水提物作用于大鼠，通过对尿液代谢产物分析发现，决明子能降低大鼠尿液中尿酸含量并与剂量成正相关。有学者将水蛭生物置于痛风关节处设为治疗组，临床对照发现治疗组临床症状缓解率均高于观察组，证实水蛭既有降低尿酸功效，又可改善痛风患者生活质量[13]。大黄中含有蒽醌类物质，是排出尿酸有效的生物成分，也能直接作用于黄嘌呤氧化酶，降低尿酸的生成[14]。陈维佳[15]从动物水平造模发现赤芍可减轻痛风临床表现，改善肾功能损伤，从细胞代谢水平证实赤芍可以改善尿酸产物沉积引起的生物标记物紊乱。路路通中桦木酮酸能明显降低小鼠足跖水肿，通过发挥抗炎机制而减轻疼痛[16]。虎杖中有效成分主要为虎杖苷，虎杖苷通过抑制相关基因表达从而达到减少尿酸重吸收，对高尿酸血症有明确疗效[17]。泽泻乙醇提取物、萆薢水提取物不仅能降低嘌呤转化酶的活性，还证实可减轻尿酸对肾脏损伤程度，其机制可能与调控炎症因子相关[18-19]。

于磊[18]临床试验证实了此方的有效性，化浊行血汤设为治疗组，常规西药为对照组，药物治疗4周后复查血液尿酸指标，研究发现化浊行血汤对尿酸有显著降低作用，有效率优于对照组，且未影响肝肾功能。

4 典型病案

患者男性，45岁，2019年10月3日就诊。主诉：发现尿酸增高3个月余。现病史：患者3个月前体检时发现尿酸增高，尿酸为460 μmol/L，无关节疼痛变性，诊断为高尿酸血症，未与重视及治疗。平素喜食海鲜类食物，胃脘时有满闷不舒，头目昏沉，形体稍肥胖，纳可，睡眠可，舌质暗红苔黄白腻，脉滑涩。诊断：高尿酸血症（血浊病）；辨证：血浊阻滞证；治法：清利血浊。处方：路路通30 g，虎杖18 g，荷叶15 g，焦山楂 15 g，决明子 30 g，赤芍 12 g，酒大黄9 g，何首乌 30 g，水蛭 6 g，萆薢 12 g，白术 12 g，泽泻12g，陈皮 9 g，茯苓 12 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，分两次温服。嘱患者清淡饮食，少食高蛋白食物。上方随证加减，服中药2个月余，复查血尿酸指标，尿酸为400 μmol/L，已降至正常范围，体质量减轻2 kg，胃脘不适明显减轻，余无不适。嘱患者低蛋白饮食，多饮水，适当运动，戒烟酒，保持良好生活作息。

按语：患者中年男性，饮食不节，喜食肥甘厚味，有酿生浊邪之因，加之体型肥胖，肥人多痰湿，湿浊之邪困阻脾胃中焦气化，脾升清降浊之力骤减，血浊积于脉管，造成尿酸指标异常升高，属典型无症状高尿酸血症。浊邪不降，清气难以上养脑窍，则见头目昏沉，患者舌质暗红、脉涩象尤显，提示血浊影响气血流通，气滞血阻，血行滞缓，瘀血已成，为避免患者病情进一步发展损害脏腑，及时选用化浊行血方加味干预治疗。加茯苓一味，加强利湿化浊之功，正如《本草正》所言：“茯苓，能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃。”言茯苓可通窍利湿浊，湿去脾健。全方共奏清化血浊之效，故效如桴鼓。

5 小结

随着经济社会的高速发展，疾病谱随之变动，传统辨证论治体系已不能满足时代发展的要求，因此急需新的理论体系来适应中医现阶段发展，而血浊理论的提出恰好满足了此需求。无症状高尿酸血症的病理机制与血浊相契合，因病初起，血浊为主要病理因素，尚未引起机体不适，仅为检验指标的异常，若放任自流，血中浊邪郁积脉道，血流滞缓，气机不得通达，病渐成瘀；血不利则为水，津液凝结为痰饮水湿，痰湿泛溢身体各处；血浊、瘀血、痰饮水湿久而蕴毒，邪气深入，阻于关节脉络，则发为痛风，毒邪性烈峻猛，若随血脉侵袭各脏，则五脏六腑俱受其损，相兼为患，病情迁延难愈，故血浊为无症状高尿酸血症发病核心。《灵枢·平人绝谷》有言：“血脉和利，精神乃居。”血脉通畅，则正气存内，邪不可干，故治疗当以清化血浊为切入点，阻断血浊进一步发展，从血浊论治高度体现了中医治未病的学术特色，王新陆教授创立的化浊行血方贯彻了这一原则，以清利浊邪为主，化瘀行气解毒为辅，祛其污浊之邪，恢复血液濡养之能。药物配伍契合病机，选择应用援药，做到有的放矢，直达病所[19]。

此病单凭中医传统辨证体系，望闻问切四诊合参，常难辨病机，无从下手。而血浊理论的提出为中国传统中医辨证理论体系锦上添花，尤其对各类无症状疾病，借助现代检验手段在无症状阶段阻断发展趋势，做到未病先防，既病防变。既扩大了中医四诊范畴，又填补了现阶段无症状疾病的辨证空白，推动了中医的传承与发展。