腹主动脉瘤指南对比解读

陈熹阳 赵纪春

四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610000

临床应用指南的发布通常都需要经过严格的循证医学证据的归纳、总结后，由多个学科专家代表组成团队，针对具体临床问题的诊疗方案达成共识，因此，临床指南的发布在临床治疗过程中发挥着极其重要的作用。一般来说，由不同专业委员会发布的临床指南尽管会存在些许差异，但在整体的治疗原则和方案方面一般不会存在较大的差异[1-3]。但是，2019年由欧洲血管外科学会（European Society of Vascular Surgery，ESVS）发布的腹主-髂动脉瘤临床实践指南和2020年英国国家卫生与保健研究所（national institute of health and care excellence，NICE）发布的腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurvsm，AAA）的诊断与管理指南却存在一定的差异[4-5]。本文主要对2019年ESVS和2020年NICE关于AAA指南的差异进行对比解读，同时对这两项指南存在差异的原因进行分析。

1 ESVS和NICE指南制定方法学的异同

NICE的职责是向英国国民健康服务体系提供专业的建议，以使英国临床医疗体系达到最佳水平，指南建议是基于系统性综述现有最佳证据并对成本-效益进行特定考虑后制定的。因此，NICE指南的制定是将治疗手段的疗效评估与经济学中的成本-效益评价相结合，不仅追求先进的科学技术，还要优先考虑社会价值。因此，NICE委员会是由多学科组成的，包括了非专业委员会委员。而ESVS主要由欧洲血管外科专业委员会的血管外科医师组成，选择性地引入部分其他专业委员会委员。ESVS制定指南的目的亦与NICE有所不同，其主旨在于根据科学的临床循证证据，提供最好的临床实践方案。尽管ESVS也会考虑进行成本-效益的评价，但并不是主要方面。在证据分级系统方面，ESVS制定的推荐意见沿用欧洲心脏病协会系列指南的分级系统，而NICE采用的是GRADE评价系统[6]。因此，从方法学角度看，ESVS制定指南的临床证据更符合临床的实际需求和实际应用。

2 ESVS和NICE指南内容的主要差异

2.1 AAA筛查方式（女性是否应该筛查？）

在AAA的筛查方式方面，2019年ESVS和2020年NICE制定的指南均推荐多普勒超声作为主要的筛查方式，同时，2019年ESVS和2020年NICE制定的指南均推荐对65岁以上的男性人群进行常规超声筛查。但是，两个指南最大的差异在于女性人群的筛查推荐。2019年ESVS并不建议对于女性人群进行常规筛查，其原因在于对于女性人群进行常规AAA超声筛查的证据有限，仅有1篇随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究的临床证据[7]，同时考虑AAA女性的发病率更低，ESVS应用了一项离散事件模拟模型，该项模型纳入的数据指标包括了相同年龄（65岁）行超声筛查的人群结果、AAA的筛查定义（腹主动脉瘤直径＞3.0 cm）、手术指征（腹主动脉瘤直径＞5.5 cm），结果显示，女性的患病率为0.43%，而手术的病死率是男性的2倍[8-9]。基于以上证据，2019年ESVS指南不推荐对女性人群进行常规AAA超声筛查[5]。2020年NICE指南则推荐对于年龄＞70岁且同时伴有相应的危险因素[有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心脑血管及外周动脉疾病、AAA家族史、血脂异常、高血压、吸烟史]的女性人群进行常规筛查。但该指南对此证据的推荐级别较弱。从两部指南对该证据的文献支撑而言，ESVS指南的文献支持更新至2018年5月，而NICE指南的文献仅更新至2016年9月。尽管两部指南对于女性是否行AAA超声筛查存在争议，但是对于中国AAA的超声筛查依然具有借鉴作用，对于男性人群而言，65岁以上的男性人群应该进行AAA超声筛查；对于女性，由于中国AAA超声筛查的成本较低，可以根据患者的具体情况进行AAA超声筛查的选择推荐。

2.2 AAA的手术干预阈值选择（女性手术干预阈值差异）

对于AAA男性人群的手术干预阈值，2020年NICE指南和2019年ESVS指南的推荐意见相同，对于择期进行AAA手术治疗的男性患者，超声测量内径＞55 mm为其手术治疗的指征。两个指南在AAA手术干预阈值方面的主要差异仍然体现在女性人群。2020年NICE指南的手术干预阈值并未区分人群的性别，其根据病死率（非破裂）制定手术干预阈值的主要指标，主要证据来源于Cochrane的4项RCT研究[9-12]。而2019年ESVS指南对于女性AAA患者择期手术的阈值进行了定义，即超声测量内径＞50 mm为手术治疗的指征，但证据推荐级别相较于男性手术指征的证据推荐级别较低（Ⅱb，C级）。做出该性别差异推荐的主要因素在于女性AAA的破裂风险是男性的4倍[11]。RESCAN荟萃分析结果显示，瘤体直径为4.5 cm的女性患者AAA的破裂率与瘤体直径为5.5 cm的男性患者AAA的破裂率相当[12]。另外，在手术病死率方面，无论是开放手术（open surgical repair，OSR ）还是腔内修复术，女性的手术病死率均高于男性，2019年ESVS指南在进行女性患者手术阈值推荐时亦专门提到了“可接受的手术风险”。因此，相较于2020年NICE指南制定的指标为单一病死率（非破裂）而言，2019年ESVS指南对于手术阈值的建议制定指标更加多元化，考虑了病死率、更高的破裂风险及女性患者择期手术更差的结局等因素。尽管两部指南对于AAA的手术干预阈值均进行了详细的推荐，但是基于国家人群AAA的流行病学筛查数据，目前，对于中国大范围的关于AAA的流行病学数据，特别是AAA的超声筛查数据较为缺乏，还未更新基于中国国情及区域情况的关于AAA手术干预阈值的标准，因此，在此方面建议制定符合中国实际情况的循证医学证据及指南。

2.3 非破裂AAA的手术方式（腔内修复术 vs OSR）

在2020年NICE指南和2019年ESVS指南中，对于非破裂AAA的手术方式推荐是分歧最大、争议最大的一个内容。首先对于非破裂AAA，2020年NICE指南推荐，对于非破裂AAA的首选手术方式为OSR，当存在以下情况的时候，才考虑选择腔内覆膜支架修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR），具体情况：（1）存在OSR禁忌证；（2）存在腹腔复杂情况（二次手术、腹腔粘连、炎性反应等）；（3）存在高风险的术前合并症。2020年NICE指南做出该推荐意见的循证基础是2014年发表在Cochrane图书馆的系统评价[13]，共纳入4篇RCT研究，对比OSR和EVAR治疗肾下型AAA的临床结果，同时更新了其中3篇RCT的近期临床随访数据，包括EVAR-1研究[14]、OVER研究[15]和DREAM研究[16]。同时该指南还结合了英国经济效益模型，认为EVAR相比于OSR具有更优的短期临床结果，但是对于长期结果的总体评估目前尚无明显的优势，但是费用远高于OSR。因此，2020年NICE制定的指南推荐是基于前期的OSR和EVAR治疗AAA的RCT研究结果，并结合成本-效益评价得出的。2019年ESVS制定的指南对于非破裂AAA手术方式推荐意见的循证医学基础与2020年NICE制定的指南略有不同：ESVS制定的指南认为腔内技术和器械的更迭迅速，包括麻醉方式的转变（全身麻醉到局部麻醉的转变）、患者基线特征（年龄、术前合并症等）的变化及腔内二次干预方式的转变等；关于OSR和EVAR治疗早期AAA的RCT研究的临床数据结果有些过时，因此，该指南考虑纳入了更多近期的注册研究及对照研究结果，对于非破裂AAA手术方式的推荐级别有所降低（level B）。2019年ESVS制定的指南推荐意见指出，对于大部分AAA患者，EVAR应该被考虑为首选的手术方式，而对于年轻、预计生存时间超过10~15年的患者，OSR应该被考虑为首选的手术方式。同时，对于预计生存时间有限的患者，如晚期恶性肿瘤或严重心力衰竭的患者，不应该考虑择期AAA修复手术。因此，2019年ESVS制定指南的决策更多的是从临床效果方面出发，并不关注成本-效益的分析，同时从对于非破裂AAA的手术方式的意见推荐可以看出其临床决策对患者自身的具体情况进行了更多的综合考虑。2020年NICE制定的指南则更多地将决策偏重于成本和效益的分析，以期达到患者与社会双重获益的平衡[6,17]。

2.4 破裂AAA的手术方式（腔内修复 vs OSR）

无论是2019年ESVS指南，还是2020年NICE指南，对于破裂AAA手术方式的评价衡量指标均为中远期生存率和再干预率。2020年NICE指南对于破裂AAA手术方式的推荐意见：对于肾下型AAA破裂，可以考虑EVAR或OSR，推荐证据级别弱。同时， 2020年NICE指南的手术干预阈值并未区分人群性别，但是在破裂AAA的手术方式方面，2020年NICE指南指出，对于年龄＞70岁的男性患者及任何年龄阶段的女性患者，行EVAR患者的获益较OSR更多；但对于年龄＜71岁的男性患者，OSR的临床获益会更多。破裂AAA手术干预方式考虑性别因素的主要原因在于，NICE通过经济模型得出EVAR对女性患者更具有经济成本效益；但是对于男性患者而言，特别是对于年龄＜71岁的男性患者，OSR的经济效益成本更佳。对于复杂的破裂AAA，指南并不推荐EVAR，除非是在RCT研究中。关于这一点，NICE指南并未完全考虑到OSR对于破裂AAA，特别是复杂的破裂AAA的手术成功率及术后并发症发生率、病死率是与手术医师的OSR量密切相关的。2019年ESVS制定的指南对于破裂AAA的手术方式未特别地进行性别的区分，其对于解剖条件合适的患者，依然推荐EVAR作为首选的手术方式，相比于2020年NICE制定指南弱级别的推荐证据，证据级别是强推荐。同时，相比于2020年NICE制定的指南，ESVS考虑到在某些大样本量的医疗中心，即使在破裂AAA的解剖瘤颈不理想的情况下，通过EVAR依然可以获得良好的临床结局。对于复杂的破裂AAA，ESVS指南亦相对更加谨慎，提出需要同时考虑患者和医院两个方面综合决定具体手术方式的选择[6,18]。

在择期手术治疗复杂AAA的手术方式方面，两个指南仍然存在一定的差异。首先，从对于复杂AAA的定义而言，两者就有所不同。NICE指南对于复杂AAA的定义是无法进行标准手术修复的AAA，包括了累及髂内动脉瘤的AAA；在ESVS制定的指南中，复杂AAA特指近肾动脉AAA。但是，无论是2019制定的ESVS指南，还是2020制定的NICE指南，对于复杂AAA择期手术方式的选择，临床证据纳入均有限，故证据级别均不高。与非复杂AAA的手术方式指南推荐意见一致，NICE指南在考虑复杂AAA的手术方式时，依然是从成本效益模型进行演算，因此，建议对于复杂AAA，OSR应该作为优先选择方式。而对于复杂AAA的治疗，EVAR仅被推荐用于前瞻性的对照研究，以评估与OSR的成本-效益差异。不同于2020年NICE制定的指南，ESVS对于复杂AAA的治疗选择，特别腔内治疗的选择更加独立和多元化，例如，在ESVS指南中，对于腔内手术方式的选择包括了开窗EVAR、平行支架技术及一些其他的新型EVAR辅助技术（腔内封堵技术等）。而在推荐建议方面，ESVS的推荐也更加详细和全面，需要根据患者的一般情况、患者的偏好和医疗中心的情况综合决定，OSR和腔内技术均应该纳入考虑范围，若选择腔内技术，更推荐应用开窗EVAR，同时也推荐对于复杂AAA的手术，应该在临床数据量大的医疗中心进行[4-5]。

2.5 AAA腔内修复术后内漏的治疗选择

对于进行腔内修复术的AAA患者而言，由于较高的术后再干预率，患者必须进行规律和长期的随访。Ⅱ型内漏是EVAR术后最常导致二次干预的因素[19-20]。对于EVAR术后内漏的处理，两个指南的推荐意见差异不大，这与两个指南所依据的证据来源具有很大的重叠性有关。无论是NICE制定的指南还是ESVS制定的指南，腔内干预依然是处理内漏的一线治疗方式。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型内漏，ESVS制定的指南均推荐以腔内处理为主，而在NICE制定的指南中，对于Ⅰ、Ⅲ型内漏，推荐可以考虑开放、腔内或经皮穿刺干预3种方式；而对于Ⅱ型内漏，与ESVS制定的指南一样，推荐介入治疗作为首选治疗方式[21]。

3 小结

无论是NICE指南还是ESVS指南，均是基于循证医学的证据而制定的，目的是指导临床实践，不同的是两个指南除了考虑医疗临床技术和临床结果之外，可能还更多地考虑了地域、人文、经济等因素。因此，以ESVS和NICE制定的指南作为基础和借鉴，能够更多地从AAA的筛查、药物治疗、手术干预、术后再干预及随访等多个方面建立中国自己的临床研究数据，才能建立更符合中国自身特点的循证医学证据和临床指南推荐。