减重代谢手术修正手术的发展现状及展望

张 沣，陈晓宁，孙 岩，孙世波

(哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科，黑龙江 哈尔滨，150086)

肥胖症及相关代谢病是与社会经济发展及人们生活习惯息息相关的一类慢性疾病，高体质量指数(body mass index，BMI)已被列为心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病、某些癌症的危险因素。自1975年以来，全球肥胖人数增长了近两倍。2016年全球有近四分之一的成年人超重，其中肥胖人口占比为34%。由此可见，作为一系列致残性与致命性疾病的先兆，肥胖是21世纪最具挑战性的公共卫生问题之一[1]。

减重代谢手术从改变小肠通路限制营养物质的吸收，到限制胃容积和/或小肠旁路旷置多管齐下，正在以一种后来居上的姿态蓬勃发展。2015年Mingrone在一项临床研究中指出，对于2型糖尿病的治疗，外科手术的效果明显优于传统药物治疗。接受手术的2型糖尿病患者，术后生活质量更高，糖尿病慢性并发症发生率更低[2]。不仅如此，对于其他肥胖伴随的疾病，如睡眠呼吸暂停综合征、高脂血症、高血压、脂肪性肝病等，接受手术后均有一定程度的改善。这也说明了减重代谢手术的效果不单单局限于减重及塑形，更重要的是帮助患者改善肥胖伴随的诸多健康问题，从而改善其整体健康状况。

接受初次手术后，大多数患者的体重明显减轻，2型糖尿病患者的血糖得到良好控制，其他相关代谢性疾病的发生、发展也能得到有效预防与缓解。但不可否认的是，部分患者可能出现减重效果不佳、复胖及术后并发症等情况，解决方法包括再次手术或结合其他手段进行下一步的治疗。

1 减重代谢手术修正手术的必要性

目前对于肥胖症的治疗主要包括四种方案，即饮食控制、加强运动、药物治疗、手术治疗；手术治疗是目前公认的对于严重肥胖症最有效的治疗方法。与其他方式相比，患者体重减轻最多，可持续时间最长[3]。然而由于肥胖症是一种多因素影响、复发率高、需要终生治疗与控制的慢性疾病，初次手术后，大部分患者往往能取得良好的治疗效果，但一部分患者效果不明显，容易出现反弹甚至加重，或其他并发症的发生[4]。这些手术后疗效表现出差异性的原因有很多，以至于术前术者难以预判手术效果。目前多项研究表明，多种因素均可能影响手术效果，对于这些因素的研究目前还只停留在模型建立及推测的基础研究阶段[5]。

修正手术的适应证主要包括减重手术后体重减轻不足、复胖及出现手术相关并发症等。体重减轻不足定义为术后1年或1年以上的多余体质量减少率(percentage of excess weight loss，%EWL)<50%或BMI≥35 kg/m2[6]。与手术相关的并发症主要有出血、吻合口漏、吻合口边缘溃疡、吻合口狭窄、反流性胃炎、食管裂孔疝、胃束带术绑带的滑落或侵蚀等[7]。

尽管近年减重手术发展迅速，对于手术失败的定义却众说纷纭，修正手术适应证的划分也有待公认的指南说明。现阶段修正手术的开展更多是倚靠资历丰富的减重外科医生们的实际工作经验。用一系列指标来规定修正手术的适应证是不合理的，减重手术后的再治疗方案应该是在与患者良好沟通的前提下，结合多学科会诊，征得患者意见后重新制定的一系列诊疗流程，而不是术者或患者为追求最佳手术效果而进行的二次手术。因为修正手术的风险要远远高于初次手术，只有对初次手术过程进行深刻分析及制定详细的修正方案后才可谨慎实施。

2 减重代谢手术及其修正手术的主要术式与进展

目前主流的减重术式主要有：腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)。曾经风靡一时的腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)由于术后并发症发生率较高、手术效果参差不齐逐渐失去了吸引力，手术量正急剧下降。正是由于LAGB的弊端，由LAGB修正为LSG与LRYGB的手术例数不断增加。据美国代谢与肥胖外科学会统计，2018年LAGB的修正手术占总减重代谢手术修正手术的27.6%[8]。

美国代谢与肥胖外科学会将修正手术分为修改手术、修复手术、恢复手术[9]。每一种术式的选择与应用都有一定的依据，下面对这三种手术的具体情况进行阐述。

2.1 修改手术 修改手术是将初次手术修正为另外一种术式，如接受LAGB的患者术后出现减重效果不佳或出现与胃束带相关的并发症，再次手术修正为LSG或LRYGB。下面将常见修改手术的情况作一介绍。

2.1.1 LAGB的修改手术 LAGB由于种种弊端，逐渐退出历史舞台，其修改手术目前主要采用LSG与LRYGB，但这两种术式的选择也是具有争议的。一部分支持LRYGB的学者认为，LAGB是一种限制摄入型手术，如果术后减重效果不佳的患者转换成LSG，其手术本质没有变化，修正后减重效果能否得到提升是未知的，因此应在修正手术中添加影响吸收的成分，可转换成LRYGB或BPD/DS。从支持LSG的角度来看，LSG现已成为减重手术中例数最多的主流术式，其优势在于不改变肠道的连贯性，从而避免某些营养物质的吸收障碍。与LRYGB相比，LSG术后倾倒综合征、边缘溃疡、营养不良等并发症大幅减少，但更容易出现胃食管交界处的瘘，并且胃组织的切除可能导致某些激素分泌减少，具体的远期影响尚不明确[10]。因此LAGB修改手术术式的选择首先需要评估患者整体情况，如果患有糖尿病或有明显胃食管反流症状的患者，建议选择LRYGB；如果患者接受过多次手术，怀疑腹腔存在粘连或其他复杂情况时，建议选择LSG。其次，术前应进行多学科会诊。一项Meta分析指出，不论修正手术采取的是LSG抑或LRYGB，其减重效果不具有统计学差异[11]。

2.1.2 LRYGB的修改手术 接受LRYGB后患者出现体重减轻不足时可通过增加限制摄入或吸收不良的成分进行修正手术。增加限制摄入可采用在胃空肠吻合口上方放置一条胃束带，增加吸收不良则是通过将LRYGB转换成BPD实现的。文献指出[12-13]，将LRYGB的小肠胆胰支、消化道支、共同流出道的比例分别修改为50%、40%、10%，由于增加了胆胰支与消化道支的长度，减少了共同流出道的长度，可有效减少患者营养物质的吸收，从而明显改善减重代谢手术的成果。通过在胃肠吻合口放置胃束带能缓解甚至根治LRYGB术后倾倒综合征，但对于纠正体重减轻不足的效果却没有将LRYGB转换为BPD明显。两种方法各有利弊，增加胃束带操作简便，再手术后并发症发生率低，对LRYGB术后并发症有一定的控制作用，但改善减重效果不明显；LRYGB转换为BPD虽能提高减重疗效，但缺点是操作复杂，有一定的再手术失败率，手术风险较高，患者接受修改手术后可能出现严重营养不良。由于LRYGB的再手术难度较高，有学者建议通过术后“辅助治疗”，如利用胰高血糖素样肽-1类似物或其他药物治疗方案替代再手术治疗。

2.1.3 LSG的修改手术 LSG由于易操作性及显著疗效成为目前全世界最流行的减重代谢术式之一。随着手术例数的增加，需要进行修正的患者也不断增加。胃食管反流病是LSG的常见术后并发症。调查研究表明，近年LSG术后胃食管反流病的发生率有轻微上升趋势，出现该并发症后应及时嘱患者行抗反流药物治疗或行胃镜下相关治疗，以上治疗无效时可酌情手术治疗，主要方法是将LSG修改为LRYGB，从而明显改善患者的反流症状，但对于患者体重减轻没有较明显的帮助，不同中心对此转换后的效果仍存有争议[14-16]。LSG后修正手术还包括BPD/DS、单吻合口胃旁路手术。虽然与LRYGB相比，BPD/DS可以增加减肥效果，但可能带来更高的术后并发症发生率、长期营养不良的风险。但在BMI≥50 kg/m2的超级肥胖患者群体中，将LSG转换为BPD/DS不仅可获得明显的减重效果，还有助于控制高血压、糖尿病、血脂异常等相关代谢性疾病的发展[17-18]。虽然修正手术后的减重效果、是否出现新的问题(包括营养状态是否受到影响)仍缺乏更多的数据分析，但理论与经验都支持将以上术式作为LSG后修正手术的可行方案。

2.1.4 垂直带状胃成形术(vertical banded gastroplasty，VBG)的修改手术 VBG于20世纪80年代早期由Mason首次提出，由于较低的短期并发症发生率及较明显的短期减重效果而一度成为80年代减重代谢手术的首选术式，腹腔镜的联合应用更使其风靡一时[19]。但经过长期对比研究后发现，VBG的长期故障率与翻修率较高，减重效果差强人意。有报道称，5%～36%的患者因VBG失败而需要进行翻修手术，而且这一比例随着术后时间的延长而增加。因此越来越多的减重外科医生不再采用VBG[20]。VBG的修正手术最常见的是LRYGB，技术上十分具有挑战性。有证据表明，将VBG修改为LRYGB,术后并发症发生率及死亡率较低，糖尿病、高血压、血脂异常等相关代谢性疾病患者的病情控制及减重效果均有明显改善[21]。

2.2 修复手术 修复手术是指在原手术基础上处理与修复初次手术后的相关并发症,如袖状胃切除术后出现吻合口漏或出血的情况下对出血胃囊进行修复。

2.2.1 LSG的修复手术 对于LSG术后经上消化道造影或CT检查明确胃管扩张的患者，Re-LSG是一种有效的解决方法，其原理在于将扩张的胃管再次进行袖状切除，以达到与初次手术预期相符合的效果。与修改为LRYGB相比，Re-LSG的优点在于不改变肠道的连贯性，技术上的挑战性更低，可行性高，体重减轻效果明显。文献曾报道Re-LSG术后胃管狭窄出现梗阻的现象，因此外科医生术前需慎重设计重新塑造的胃管容量；同时也需要警惕食管裂孔疝的发生，并提前进行预防。即便如此，Re-LSG仍是安全性高、疗效显著的修复术式[22-23]。

2.2.2 LRYGB的修复手术 LRYGB特有的一个并发症是边缘溃疡的形成，诱因可能包括吸烟、服用非甾体类抗炎药及幽门螺旋杆菌感染等。溃疡一般发生在胃空肠吻合口附近，临床上可表现为上腹部疼痛、呕吐、消化道出血等。根据现有报道，其发生率为0.6%～25%。患者出现相关症状后一般应用质子泵抑制剂、黏膜保护剂进行保守治疗，但患者症状不缓解甚至加重时，必须立即进行外科手术治疗。一般行修补术或病灶切除重新吻合，方案的选择需要术中根据溃疡情况决定，但都是在维持原术式的前提下进行[24]。

2.3 恢复手术 恢复手术的目的是将患者的解剖结构恢复至初次手术前的原始状态。少有患者因减重代谢手术后效果不明显而接受恢复手术，且手术难度较大。LAGB及VBG这种植入物性手术，需要再次手术时，往往选择修改为吸收不良型手术，以求术后达到更好的减重及控制其他相关代谢性疾病的效果。但有时恢复手术也是必须的，Moon等的一项回顾性研究指出，接受LRYGB的患者如果出现严重或难以控制的并发症，将LRYGB恢复成正常解剖结构是合理的[25]。

3 修正手术的术后效果

接受初次减重代谢手术后，约20%的患者会出现减重效果不佳或复胖。为了追求更好的生活质量与健康状态，修正手术是部分肥胖症患者的必经之路，越来越多的减重外科医生在治疗方案中加上了修正手术这一程序[26-27]。虽然修正手术的手术风险及并发症发生率高于初次手术，但手术效果也是显而易见的。对于初次手术后2型糖尿病病情不能明显缓解或缓解后复发的患者，接受修正手术后能显著改善血糖水平，减少糖尿病药物或胰岛素的使用[28]。一项回顾性研究表明，初次手术后患者平均%EWL为58%，LRYGB作为限制性减重代谢手术修正手术后的平均%EWL为40.3%(相对于初次手术后的体重)。尤其初次手术为LAGB时，LRYGB作为修正手术的效果更加明显[29]。另一项研究表明，同样作为限制摄入型手术的修正手术，单吻合口胃旁路手术较LRYGB减重效果好，早期并发症发生率更低[30]。作为操作简单、创伤小、不改变肠道连贯性的术式，LSG作为LAGB的修正手术，也得到了很好的减重效果，同时也适于腹腔条件较差、行吸收不良型手术难度较大的患者[31-32]。作为修正手术，其他术式如BPD/DS、空肠回肠旁路术等，由于操作难度大，开展例数有限，术后效果回访较少，报道较少，其安全性、有效性尚待进一步研究。

4 讨论与展望

随着近年减重代谢外科的迅猛发展，减重类手术例数不断增加，部分患者出现术后效果不佳、复胖及并发症等问题需要接受修正手术的情况也不断增加。由于不存在权威的手术技术规范，修正手术仍处在一个“逢山开路遇水搭桥”的阶段，如何解决手术操作不严谨、技术不成熟等问题成为大多数青年医生所面临的挑战。

术前评估及手术方案的个性化制定是至关重要的一步。常见的术前评估包括详细的病史采集及体格检查、血液检查、上消化道检查、腹部超声及幽门螺旋杆菌的检测等[33]。修正手术后，患者的术后管理及随访也应得到重视。密切关注患者术后状态有助于早期识别并发症的发生、判断胃肠道功能的恢复情况。患者出院前应对其进行耐心细致的健康宣教，告知术后注意事项并指导患者如何结合良好的生活方式取得更好的减重效果。患者出院后还应定期对其减重情况进行随访。一项随机对照试验通过为期18个月的人为干预，改善减重手术后患者的生活方式，发现这种干预能给患者的社会心理及行为带来潜在益处，很大程度提高患者的术后依从性，进一步提高大多数患者的身体性能，同时也有助于分析研究减重手术后效果不良的影响因素[34]。

随着医疗技术的不断更新进步，对于减重手术后遇到进一步困境的患者，治疗方案上有了更多的选择，如药物治疗、内镜下相关治疗、达芬奇机器人手术等治疗措施也在不断开展，并且已有资料报道了其可行性[35]。相信通过减重代谢外科同仁的共同努力，修正手术能迈向精准化、规范化，使越来越多的患者受益。