适应支付改革可增进新发展活力

文/孟依凡 林雯婧

主动适应医保支付改革，更有利于医院实施精细化管理，合理控制成本，提高医疗服务质量，进而推动公立医院高质量发展。

2021年春季，国家医保局通报了安徽省阜阳市太和县医疗机构违规违法使用医保基金一案，据悉，其中涉案医疗机构数量多达50家，涉及医保基金高达5795.1万元。

据悉，国家医保局近期将向全国医保系统通报安徽省查处太和县欺诈骗保案，要求各级医保部门认真学习借鉴安徽经验教训，对医保欺诈骗保行为“零容忍”，发现一起、查处一起。并指导督促各地用好《医疗保障基金使用监督管理条例》，在全国部署开展集中专项整治工作，强化基金监管高压态势，进一步健全基金监管长效机制。推动打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，严防医保基金成为新的“唐僧肉”。

以往我国对于医疗保险违规违法行为缺乏强有力的处罚措施，存在违规处罚力度低、违法成本低的问题，同时，我国医保定点医疗机构数量众多、分布广泛，监管人员相对缺乏，也使得医保监管难以落实到位，欺诈骗保问题频频发生。值得高兴的是，2021年2月19日，我国首部医保监管条例——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“管理条例”）发布，于5月1日起实施，堪称“史上最严”。

监管新途与个中曲折

作为业界观察者，我们可以得出的结论是：监管人员的缺乏可以借助信息化手段来解决，但存在的问题是我国医保信息化系统的建立还不完善，依靠人工智能、大数据进行医疗质量监管的程度较低，而且医疗机构间技术接口不一致，区域医保部门难以统一实施监管。

与此同时，激励约束机制不完善，是医保基金使用不规范的另一个原因。在取消药品和耗材加成之后，我国医疗机构的补偿途径缩减，但是政府对于医疗机构采取的补偿政策没有跟上，部分医疗机构面临亏损的风险，为欺诈骗保行为埋下了隐患。具体表现为：一是医疗服务价格改革滞后，医院取消药品和耗材加成减少的收入高于增加医疗服务价格得到的补偿，医院收支结余出现负增长；二是医疗服务价格的补偿机制单一，目前还是单一维度的按需补偿，未结合单病种绩效、服务满意度以及公益性学科比例等多维度因素考量。

此外，财政对卫生领域的投入力度滞后于社会经济发展程度，医院的发展需求无法得到满足，难以及时获得财政支持，以及医院规划不合理，预算编制不规范，进行改扩建和设备购置形成的长期负债难以化解，这些问题都是诱发欺诈骗保行为的导火索，需要尽快解决。

高质量发展需要支付改革来促动

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医保基金安全且有效使用，把钱花在“刀刃”上，是医保管理部门的职责所在，是重中之重。在医保基金治理的一整套流程中，相比后置监督和事后追溯，防范欺诈骗保行为最根本的途径，是从医保基金支付方式入手，从制度上形成制约关系。

2021年6月4日，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(以下简称《意见》)中就提出，激活公立医院高质量发展新动力的举措之一是深化医保支付方式改革。

作为医保支付变革的终极节点，实行DRG/DIP结算的最终效用是在各个区域医保业务中，将住院过程中的检验、检查、用药等诊疗行为约束在一个规范、合理的范围之内，从制度上管理好就诊全流程，全面监控医保基金支出，并可作为绩效评价的工具，对医疗机构、医务人员进行精细化评价。

支付改革考验管理精细化

DRG/DIP付费模式必须依靠信息化系统对医疗服务全过程进行记录、监督和实时提醒，以达到医疗服务全过程透明、规范。

以湖南省常德市DIP试点项目为例。2021年2月，常德市医疗保障局与某第三方医保监管服务机构就DIP支付制度改革项目正式签约，此项目也成为全国首个启动DIP付费的国家试点城市项目。

据了解，该项目根据DIP的数据管理、支付制度设计、费用与质量的过程监管、持续评价四个关键信息化节点，设计并建设了病案信息管理、病种分组管理、基金结算管理、基金智能审核、综合评价管理五个子系统。其中，基金智能审核子系统主要从新支付方式下医保基金与服务质量双控管理的需求出发，引进大数据、人工智能等技术手段及关键临床共识等领先知识体系，实现医疗费用和服务规范等风险的自动识别，实时监控在院医保患者的医保基金使用情况，每周定期下到临床科室质控各临床科室运行病历，对违规使用医保基金的医保医师提出预警，并要求违规医保医师写出违规情况说明及整改措施。在终末病案中查出的违规问题，在责任医师当月绩效中给予相应处罚。让医保监管做到实时监控、及时反馈、落实整改。同时，支付风险模型的前台可视化管理等充分考虑业务应用过程，不断精进管理的需求，实现模型主动学习与前台个性化配置的互补融合，保证地方管理的个性化需求在工具层面的高效响应。

预付费全面捆绑预算管理

《意见》同时提出，提升公立医院高质量发展新效能，要加强全面预算管理。以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理，贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析、考核等各环节，从数量、质量、实效、成本、效益等方面实施预算绩效管理，强化预算约束，促进资源有效分配和使用。此外，要将公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放式管理转向精细化管理。

DRG/DIP付费基于预付费制度，病种收入相对稳定，正是保障医疗机构精细化预算管理的良好手段。在有限的收入中，医院需要进行收入结构调整，加强病种成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。这将促使各家医院在医疗服务能力、医疗效率、成本核算管控能力、患者满意度、绩效设计等方面进步，促进医院高质量发展。国家医保局医药服务管理司司长黄华波也表示：“持续推进符合不同医疗服务特点的支付方式改革，让公立医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理地收治和转诊患者，从而支持和促进公立医院高质量发展。”

3月31日，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，部署疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费两个试点年度重点工作。会议明确了工作目标，提出了时间和进度要求：30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费，试点工作如期完成、取得实效。

DRG/DIP试点是国家医保制度深化、医保基金精细化改革的重大抉择。通过理论与实践的不断融合递进，将DRG/DIP支付制度打造为具有中国特色、时代特征的新支付机制，有利于医保基金的良性运转，将医保资金流失风险及时遏制在摇篮之中，更有利于医院实施精细化管理，合理控制成本，提高医疗服务质量，推动公立医院高质量发展。