“以人为本的照护”理念的发展及在护理领域的运用

陈云，曲峰蕾

“以人为本”(Person-centred)这一概念在上世纪40年代已由美国学者提出，之后不断地被各个国家引入并运用于不同领域。而我国最开始使用这一概念是在管理领域，后来逐渐被推广到医学、教育、心理等领域。近年来，人们越来越重视该理念在医疗中的实践，“以人为本的照护”(Person-centred care, PCC)受到了广泛关注，与“以病人为中心的照护”相比，它更强调组织层面、政策层面上的实施，更注重包括正常人在内的个人的、整体的健康状况。国外对PCC的相关研究十分重视且濒繁使用，但国内相关文献相对较少。本研究将从PCC的概念、发展现状及展望等方面进行阐述，以期为相关领域研究提供理论依据。

1 PCC概念

1.1 PCC的定义及内涵

PCC是一个复杂的、综合的概念，通常涉及许多不同的原则和行为，作为一个新兴和不断发展的领域，至今尚无标准、公认的定义。这种共识的缺乏不仅包括PCC的定义，还包括其核心要素、最佳实践和评估有效性的措施。PCC的内涵强调了一种整体护理观[1]，要综合考虑接受护理的个体的需求、环境和偏好，故具体的护理内涵要因人而异。近年来，PCC受到了医疗服务机构的高度青睐，护理理念被广泛地使用，并被纳入医疗保健提供者的培养准则里[2]。PCC成为了高质量医疗保健服务的重要组成部分，用于了解患者的感受[3-4]，其在老年性智障综合征等疾病的护理中已有相关研究[5-7]。鉴于人们对PCC越来越感兴趣，并呼吁进行包括扩大以人为本护理实践在内的医疗改革，应该及时建立标准化、可接受的PCC参数，使其拥有统一的语言及内涵。

1.2 PCC理念的形成

“以人为本”的概念在医疗领域有着悠久的历史和传统，是由“以病人为中心”的概念逐渐发展而来。现在之所以使用“以人为本”这一理念，主要是因为“以病人为中心”会更多地关注患者的症状和(或)疾病，而忽略其价值观。“以人为本”的概念最早是由美国心理学家卡尔·罗杰斯在20世纪40年代早期提出，虽然在很多方面与现在的PCC含义不同，但是二者共有一个关键因素即同理心。20世纪60年代，Balint[8]提出了“以病人为中心的医学”，他指出了医生应该如何与患者互动。1987年，美国医疗保健领域确定了PCC的七个要素：①尊重患者的价值观、偏好和表达需求；②协调和整合护理；③信息、传播、教育；④物理安慰；⑤情感支持，减轻恐惧、焦虑；⑥亲友的参与；⑦过渡和连续性。该项目首次明确提出“以人为本”不仅应该发生在护理提供者和患者之间的人际层面，而且应该发生在组织层面。而后，Slater[9]的以人为本的概念分析和Hobbs等[10]的PCC的要素分析都促进了PCC理念的发展。前者认为卫生保健环境会对提供PCC产生影响，但没有将其确定为主要影响因素，也没有说明环境如何影响PCC，而后者则认为PCC是一个复杂的概念，需要进一步研究。英国健康基金协会确立了一个理论框架来对PCC的发展和运用进行指导，该框架包括四个原则：①赋予人们尊严、同理心和尊重；②提供协调的护理、支持或治疗；③提供个体化的护理、支持或治疗；④支持人们认识和发展自己的长处和能力，从而过上独立且充实的生活(赋能原则)。无论给予个体怎样的特殊照护或干预，任何卫生保健专业人员在实施PCC时，都应该遵循以上四项原则。值得注意的是，卫生保健专业人员对个体进行赋能时，应该作为同伴而不是领导者或决策者，即共同了解对于个体而言什么是重要的，从而决定个体的护理和治疗，并制定和实施个体的健康和生活目标。另外，WHO也在2007年出台“以人为中心的医疗保健政策框架(People-Centered-Health Care：A Policy Framework)”，为给各国政府提供指导，帮助他们实施卫生改革并重新建立对人民和社区健康福祉方面的关注。

迄今为止，PCC的理念已经被各个国家引进并运用于医疗保健领域，甚至成为国家医疗政策的核心要素以及科学研究领域的热点问题。

1.3 PCC建立的重要性

PCC的形成是建立在伦理基础之上的，而且该理念的实际作用是显著的，PCC有望在医疗保健中发挥更积极的作用。越来越多的证据表明，PCC方法例如决策共享和自我管理支持等，可以改善患者体验、护理质量和健康输出等多个方面：①给予慢性疾病患者健康和护理管理上的支持，可以改善他们的生理状况，促使坚持医疗方案和正确服药，有效减少紧急医疗服务；②参与医疗和护理计划的患者，可根据自己的价值观和偏好选择方案，因而对自己的护理更加满意，同时也可以体现更好的医疗卫生保健服务性价比；③拥有更多知识、技能和信心管理自己健康的个体，更易于从事积极的健康行为并有更好的健康结果；④可以提升医疗卫生保健工作人员的敬业度和工作热情。总而言之，PCC理念应该贯穿于现在的医疗卫生保健体系，指导治疗和护理服务的发展。

2 PCC理念的发展现状

2.1 PCC运用对象

国外已经有较多将PCC运用于实践的案例，不仅是在患者个体护理或体验层面，还注重在组织或更广泛的层面上使“以人为本”理念更加渗透护理领域。PCC已经成为改善基础护理的重要途径。因为医学模式的转换和人口老龄化的不断加剧，加之老年人更可能有复杂的护理需求，因此老年人是优先接受和受益于PCC的目标人群。迄今，PCC模型已成功地应用于老年患者长期护理服务(糖尿病、高血压等)、老年性智障综合征护理、住院-家庭过渡护理和重病护理(姑息治疗和临终关怀)的实践中[11-14]。然而，在实际实施过程中仍与最初设想存在巨大的差距，而且在门诊以及家庭和社区服务中[15]缺乏PCC实践，这也是今后PCC发展的目标和方向。

2.2 PCC实践方法

目前已经有较多的实际工作涉及了“以人为本”的理念，将笼统的方法、具体的计划和质量改进方法进行结合，从而寻求改善个人或组织层面的PCC的途径。

2.2.1 协作护理和支持照护计划(collaborative care and support planning) 协作护理和支持照护计划由英国慈善组织“国家之声”(National Voices)提出，是指需要长期进行护理支持的个体(包括慢性疾病患者或残疾人)与卫生保健专业人员共同协作并计划护理内容和目标。实施过程中包括：探索对个体而言什么是重要的；确定最佳的治疗、护理和支持；支持个体设定目标，思考可以实现目标的方法。针对实施流程，该组织制定了一个指南进行指导，分为四个阶段：讨论的准备；与护理和支持的个体进行讨论；讨论过程中记录要点；对讨论进行回顾。该方法强调的是个体与专业人员的共同参与，且专业人员需要协作个体护理，支持个体照护计划。通过融合协作护理和支持照护计划于实际照护过程，满足了个体需求，实现了个体的自我价值，促进了专业人员与个体的交流[16]。

2.2.2 基于经验合作设计(experience-based co-design，EBCD) EBCD是针对PCC以证据为基础的方法，即收集工作人员以及患者的经验感受，将其融合提炼从而共同设计改善卫生保健服务的方法。该方法促使工作人员重新定义他们的工作，从患者的角度看问题，与患者一起工作，以便识别出对患者的护理体验有重大影响的微小变化，从而制定更加符合患者实际的护理计划和目标，改善卫生服务质量。很多医学领域的学者都已经开始使用这种方法体现PCC理念：例如，Borgstrom等[17]在临终关怀中采用这种方法对患者进行了更好的护理，满足患者的个体需求，体现其自身价值；Cooper等[18]的研究结果也显示，EBCD是改善心理健康服务的有效方法。

2.2.3 “关怀之家”(house of care，HoC) HoC是利用国际研究证据和最佳实践证明有效的护理规划(care plan)并依赖于当地卫生保健系统四个关键要素的模型四个关键要素。①患者对自己的治疗和护理决策感兴趣且可以自己采取行动；②专业人士与患者属于伙伴关系；③系统完善，可以有效地利用资源；④有整体的系统管理健康和护理服务。这四要素缺一不可，否则就说明所构建的卫生保健服务结构不适用当下的医疗卫生保健系统。诸多学者对该模型进行了分析解读[19-20]，目前英国的卫生保健体系采取HoC措施主要用于提高慢性病患者的护理质量和生活水平。

2.2.4 以个人和家庭为中心的照护(person and family-centred care，PFCC) PFCC是关注卫生保健两个平行层面的质量改进进程：护理过程(护理的组织方式)；专业人员与患者及其家属的互动(人际互动)。这种以证据为基础的方法促使专业人员结合无法自主决策的患者，为发展更好的患者体验提供了共同的视角，同时通过工作提升自己。PFCC除了注重个体的想法，还融合了个体家属的意见，尤其是对于一些不能表达自己需求的个体(重症监护室患者、儿童等)，多项研究也证实考虑家属的建议可以有效提高个体以及家庭的生活质量[21-22]。

2.2.5 个人健康预算管理(personal health budgets/individual budgets) 位于北美、大洋洲、西欧的大部分国家及地区正在使用一种让人们可以用最适合自己的方式管理自身健康的系统[23-24]。个体自己计划并同意他们的医疗团队帮助他们实现健康目标，然后他们会收到一份用于支付医疗费用的预算清单。而这些预算区别于传统意义上用于医疗保健的费用，人们可以利用这笔预算进行增进健康和幸福感的事情，例如健身或者旅游等。这种方式可以增进个体对健康管理的兴趣，而且合理利用资源，减少计划外的照护。目前研究多涉及个体精神心理方面，结果显示护理人员给予有严重精神卫生需求但缺乏动力和信心的个体有关健康预算的支持可以使其在一定程度上从这种形式的社会护理支持中受益[23-24]。

2.2.6 施瓦茨环(schwartz rounds) 所谓施瓦茨环指一种旨在帮助卫生保健提供者发展其组织文化和支持工作人员的方法，该方法鼓励工作人员对自己工作进行反思和分享见解，就某个护理案例或者一个主题进行讨论分享，促进护理服务的进步。实践证明，这种方法可以有效地增进工作人员的同理心，在处理敏感问题和非临床护理方面更有信心，更愿意表达想法、问题和感受。系统评价的结果显示，在不同场所运用施瓦茨环，包括综合医院、社区、医学院和救济院，可以增进对同事的理解、信任和开放，使情绪正常化，减少孤立和提供支持，对患者给予更具同情心的照顾，改善对患者的照顾，发展共同的目标和改善组织[25-26]。

2.2.7 自我管理支持(self-management support) 自我管理支持主要是帮助需要长期护理服务的人群能够在日常生活中管理自我健康的方法。这种方法的实施包括有组织的团队教育计划、健康指导或动机性访谈，以及发展个体的知识、技能和信心。学者们针对不同的对象尤其是慢性病患者进行了相关的研究[27]，证明提高个体自我管理能力可以有助于个体进行健康行为，并支持人们发展自认为需要的知识、技能、信心等。目前，已有学者开始研究远程医疗对患者自我管理水平的影响，Viana等[28]的系统回顾显示，通过远程医疗提供自我管理支持可以提高1型糖尿病患者的自我管理能力，从而改善疾病状况及生活质量。

2.2.8 共同决策(shared decision making) 是指医疗卫生保健专业人员支持患者达成一个特定的行动过程的决定，是一个医患合作的过程。患者清楚自己的偏好、身处环境、目标、价值观和信仰，专业人员在做决定时需要患者的参与，结合患者的看法共同制定护理方案和目标。研究证实，医务人员与患者及家属共同决策治疗和照护措施可以更好地满足患者的需求，显著地提高患者对制定的计划和目标的满意度以及配合度[29-31]。

2.3 PCC在护理领域实施所面临的问题

尽管PCC已在全球保健及各国政府层面得到广泛关注并开展实践，但实施PCC需要对大多数卫生保健系统的规范和预期目标进行重大的核心变革，实施过程仍面临不少实际问题，主要包括以下几方面[32]：

2.3.1 PCC相关概念模糊及指导知识缺乏 ①PCC术语不一致。不仅仅是“PCC”定义的不统一，“护理目标”、“偏好”和“价值”等关键术语的内涵也不明确。专业名词的术语不统一会直接导致交流障碍，最后阻碍了PCC的发展和完善。②PCC具体的推荐方法、指南和实施模式缺乏。由于PCC理念的发展时间有限，目前还未能结构化、程序化地对PCC理念的实施予以标准规范，许多实施者对如何实施、谁负责实施的认知不足，这就直接导致了实施的终止。

2.3.2 医疗卫生保健资源缺乏及功能不完善 ①医疗保健机构的缺乏。许多老年人，特别是体弱和需要长期支助服务的老年人，需要保健和以社区为基础的资源。目前，这些机构数量还很有限，没有办法更好地促进协调和全面护理。②信息技术的欠缺。目前，很多医疗资料没有电子化，患者资料难以进行跟踪，这对卫生保健机构和服务提供者之间的沟通和协调造成了困难。③医疗保健系统的复杂性。医疗保健系统包含不同的部门、学科和专业，一个全面的、以人为中心的医疗保健机构需要有很强的凝聚力、良好的协调和沟通力。④不恰当的激励措施。现有的医疗卫生保健系统没有建立合理的激励措施去鼓励PCC的实施。

2.3.3 传统文化和角色转变困难 ①传统文化和思维改变。医疗保健行业是建立在100年前的医疗传统上，向以人为本的医疗服务转变，对医疗行业和医疗专业人士而言是巨大的挑战，因为这需要从根本上改变文化和思维方式。②角色转变。PCC理念是服务个体需要承担起积极参与创造护理的新角色，然而，他们更期望直接接受专业人员给予的护理计划和目标，并且医疗服务提供者也仍然扮演着主要决策者的传统角色。另外，当个体做出了医疗服务提供者强烈反对的决定，并将其置于死亡或疾病恶化的重大风险时，将会引发伦理和医疗法律方面的担忧。

2.3.4 护理计划和质量指标的不恰当 ①缺乏提前护理计划(advance care planning)。包括老年性智障综合征在内的诸多患者在失能失智之前从未讨论过自身的护理需求，以至于患病后需让护理服务提供者或患者家属来决定患者想要什么，即通过代理完成，这与PCC理念中个体作为制定护理决策的同伴关系相悖。②质量指标的不适当。关注个体的生活质量和改善症状比具体的健康指标更重要，血压和糖化血红蛋白等指标很容易获得，但不能测量以人为中心的结果。

3 PCC实施建议

3.1 PCC概念的清楚化及指导文书的制定

明确诸如“护理目标”、“偏好”和“价值”等关键术语的内涵，政府及医疗卫生保健系统综合PCC的相关信息，制定相关的文件指导PCC的实践，促进PCC的发展。

3.2 医疗卫生保健系统的建设和完善

大力建设社区卫生机构等基础医疗机构，完善医疗卫生保健系统的功能以及服务对象数据的电子化，提高各个系统的协作能力，建立合理的激励措施，促进部门的分工合作，使医疗卫生保健系统更加全面、统一，便于服务个体信息的共享和跟踪。

3.3 传统文化和角色观念的改变

医疗专业人员应该以伙伴的关系与个体共同制定符合个体情况的护理计划和目标，这一过程中接受服务的个体应该从以前的被动接受者转变成主动参与决策者，提出自己的想法和见解，从而更好地实践PCC的理念。

3.4 提前护理计划和合理的质量目标的制定

医疗卫生专业人员以及个体应根据个体已存在的护理问题进行预测，提前共同制定护理计划，以满足个体的期望和价值观。医疗卫生专业人员需为情况复杂或多种疾病的老年人的PCC定义质量指标,合理的质量指标能够促进个体护理目标的实现，即健康的维持和恢复。

经过数十年的努力，以疾病为中心的医疗保健转变成以病人为中心再到以人为中心的医疗保健，这已逐渐成为现实。医疗卫生保健专业人员和患者的角色也在逐渐改变，二者的关系从决策者和接受者变成了伙伴关系，共同制定护理目标和计划。虽然PCC理念正在逐渐成熟，但是，目前还有很多方面需要不断完善，例如概念的定义、指南的制定、医疗卫生保健系统等。在今后的工作中，我们要进一步完善PCC理念并整合系统资源，开展定量定性研究，提高个体的生命质量和生存意义。