高职护理实习生临终护理真实体验的质性研究

柯盈盈，肖辉雪

随着我国老龄化进程的快速发展、健康中国战略推进，安宁疗护服务需求日益增长[1]。高职护生作为未来护理事业接班人，对待死亡态度和拥有的临终护理知识技能水平将影响着未来安宁疗护领域的发展与护理质量。因此，医学院校如何开展死亡相关教育成为近年来护理教育者研究和改革的重点[2-4]。然而，前期研究多集中在对死亡态度或死亡教育组织实施效果的量性分析上[5]，较少见有关护理学生在直面死亡的真实感受报道。因此，本研究以高职护理实习生为研究对象进行深入访谈，旨在探索其在进行临终护理期间的真实体验，为促进高职护理死亡教育改革提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法，于2019年11月至2020年1月选取我校2017级高职护理实习生为访谈对象。纳入标准：①自愿参加本研究并签署知情同意书；②语言表达清晰；③有临终护理经历。排除标准：患有精神心理疾病或心理普测显示有心理危机者。样本量的确定标准以访谈信息重复出现、不再有新的主题出现，即资料饱和为原则，最终访谈了20名高职护生，编码为S1～S20,其中女16名，男4名；年龄19～23岁，平均年龄(21.32±0.48)岁，他们参加实习前在《基础护理》和《护理伦理》课程中均学习过有关临终护理的知识，接受访谈时实习期为5～7个月，且均在珠三角地区医疗机构实习，其中综合三甲医院12人，综合二甲医院3人，专科医院5人；1人来自城市，4人来自城镇，15人来自农村；18人为独生子女，2人为非独生子女。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 根据研究目的，结合文献分析[6-8]，在护理教育专家指导下，预访谈2名护生，制定最终访谈提纲。采取面对面、一对一的半结构式访谈收集资料。访谈内容如下：①请你详细描述令你印象深刻的一次临终护理经历、当时的情景和你的感受；②你参与过对临终患者家属的病情告知吗？描述一下当时的情景和你的感受；③你在面对死亡或护理临终患者时有过害怕等负性情绪吗？你是如何调节的？④你在实习过程中进行临终护理时，遇到什么困难吗？想获得什么帮助？⑤你认为在学校教育或实习阶段，需要加强哪一部分关于死亡或临终护理的学习吗？⑥你愿意将来在安宁疗护病房从事临终护理工作吗？为什么？⑦有其他关于临终护理的想法吗？访谈选择在安静、舒适、不受干扰的地方进行，访谈前需说明访谈目的、内容、时间等，征得护生同意并全程录音。过程中适当运用回应、重述、澄清、总结、移情等技巧，鼓励学生最大程度发表意见，并注意记录访谈对象的表情、肢体语言，访谈时间为25～45 min。

1.2.2 资料分析方法 采用Colaizzi现象学资料7步分析法[9]分析资料。每次访谈结束24 h内由2名研究者分别将访谈录音转化为文字，转录时反复听录音并回忆当时的情境，参考谈话中记录的非语言行为，进行分析、编码、分类、提炼主题。

1.2.3 伦理问题 本研究经过学校伦理委员会的批准，在访谈前向护生介绍本研究的情况和研究可能带来的获益和风险，告知护生访谈与个人成绩考核没有相关性，访谈过程中若感到不愿继续，可随时退出，为防止侵犯隐私，护生姓名均以编号代替。

2 结果

2.1 主题一 临终护理的情绪变化

2.1.1 面对死亡的情绪变化 高职护理实习生在面对患者死亡时，出现多种复杂的情绪变化。①悲伤和惋惜。看到曾经护理过的生命逐渐消退，实习生大多感到悲伤和同情。S1：“觉得很伤感，因为这个患者住了很久，一到这个科室我就认识他，并且挺年轻的，家属也很好，很可惜。”S5：“看着患者的血压一点一点往下降，手脚冰冷，看着监护仪上的图像变成一条直线，说实话，真的很难受。”S13：“给他做日常护理的时候也有比较轻松的交谈，那天我午休出来他就离开了，看着他还一如往常的面容却已冰冷的躯体，更多的是感慨。”S14：“感觉有一条生命不回来了，生命太脆弱了，太难过了。”②恐惧和不安。部分实习生在首次面对死亡时，出现恐惧、害怕等负性情绪。S7：“这个人死前一晚我和带教老师在值夜班，老师叫我去看看那个患者，我看了后很恐惧，她问我瞧见有什么变化时，我只说不一样了，大气不敢出一声。”S8：“老师让我和另一个师哥去做，虽然死者为大，但是面对止不住的血和已经松弛的肛门括约肌，我真的觉得很恐慌。”S15：“死者是肝癌晚期患者，害怕，不太敢去护理。”③无助和无力感。一些实习生表示，在面对急性死亡事件时，渴望抢救成功的愿望和有限的医疗技术会让其产生无力感。S8：“那是我第一次参加抢救，我以最好的状态，希望他下一秒能有自主心跳，但是并没有，我有一种无力感，医学并没有这么多奇迹。”S14：“我当时在进行CPR操作，多么想患者能够恢复自主心跳，可是生命太脆弱了。”④坦然接受。部分实习生在经历多次临终护理后，面对死亡的心态变得释然。S7：“老人很快生命体征掉了下来，接着抢救，最后去世了，他张着口，已经没了生命迹象，我这次没那么害怕了，觉得人活到这个岁数，终免不了一死。”S11：“接触尸体的感觉就是冰凉冰凉的，没有一点温度，眼睛半闭嘴唇发白，我跟老师把所有管道拔出来之后，我也没有感到恐惧，都逐渐接受了。”S12：“我的感受是生老病死，顺其自然吧。”

2.1.2 面对家属的情绪变化 在临终护理过程中，家属也是护士需要面对和服务的对象。家属在应对临终事件时表现的言行情绪，会直接影响实习生的情绪变化。①代入性悲伤。实习生大多会被家属在面对亲人死亡时悲恸情绪和氛围感染。S3：“原本我只是很冷静地撤走仪器，当家属哭着进来的那一刻，我眼泪也开始打转。”S5：“患者的女儿突然就跪下来哭了，整个病房都是她的哭声，我觉得很揪心。”S9：“只听到了崩溃的叫喊声，那声音好惨好惨，我都忍不住哭了。”②惋惜和无奈。少数家属对待临终患者的言行态度会激发实习生对伦理的思考。S11：“在神经外科时家属已经对他没有那种亲人的关怀了，还对他大吼大叫，家里经济条件不好，最后放弃住院选择回家，今天来的时候已经没有心跳呼吸了，我为这位老人感到可怜，没有得到家里的一分爱。”S17：“患者病情开始恶化，经过一番协商之后，患者家属放弃治疗，到了后面患者没了呼吸，家属大哭，我知道，放弃和坚持对家属来说，都是很难的选择。”③不知所措。部分实习生在面对悲痛的家属时，不知如何应对。S16：“让家属见患者最后一面时，我只能跟着老师在旁边站着，没有说任何话，我当时不知道用何种话语安慰他们。”S18：“家属直接就哭出来了，说他的孩子还在上中学，当时听了心里挺难受的，不知道该做什么，因为不知道该怎么做。”

2.1.3 面对死亡习俗仪式的情绪变化 受中国传统文化、地区风俗习惯和患者宗教信仰影响，有些患者及家属在面对死亡时会采用相关习俗文化或仪式，来获得内心的平静和安宁。实习生普遍接触死亡经历较少，在面对不同的死亡习俗文化时，常呈现出不解、好奇或恐惧等情绪变化。S4：“那个患者是单独病房的，快不行了，家属也放弃治疗了，下午突然来了很多人，围着他的病床在念经，还播一些听了让人起鸡皮疙瘩的音乐，感觉在医院里这种事情很奇怪。”S8：“最后的最后，家属缓缓地走进抢救室，老奶奶颤抖地把一些钱塞到他(死者)的手里，我当时不明白。”S19：“本来我内心还比较平静，后来家属给患者换上了一套寿衣，我那时候才知道这叫寿衣，不是平时的衣服，很鲜艳的颜色，我脑子一下子联想到电视里的恐怖片，突然就感到很害怕。”

2.2 主题二 自我调试与反思

2.2.1 负性情绪的自我调适 高职护理实习生在面对临终事件后出现负性情绪，会应用多种方式尝试自我调试。①转移。绝大多数实习生选择转移自己的注意力到别的事物中。S1：“听音乐，想些快乐的事情。”S2：“看看书，冷静下来，跑跑步，出出汗。”S3：“把精神都转到操作上。”②回避。部分实习生通过避而不谈或转移关注点，自我消化负性情绪。S8：“对于那种恐惧感，我不会去回想，戴上耳机，世界就是我的。”S17：“就是尽量避开那个话题，或不去想这件事。”S18：“不表现出来，时间久了就没什么了。”③倾诉。极少数实习生选择与他人倾诉。S11：“下班之后整个人都不好了，与舍友分享以后心理会好受很多。”④鼓励。部分实习生通过给自己加油鼓励的方式，帮助自己克服负性情绪。S13：“想到我们所做的都是出自对患者的爱护和责任，不良情绪应该是能克服的，我相信时间和经验能给我勇气。”S14：“我会告诉自己可以的，加油。”S16：“我当时告诉自己要深呼吸，应对会更好的。”⑤放下。一些实习生表示应学会坦然接受死亡事件。S9：“人都会有死的一天，请放心他在天上会很好的。”S20：“死亡是无法改变的结局，做好自己该做的就可以了。”

2.2.2 接触死亡后的反思 死亡事件常常会促进实习生进行自我反思，对人生观、价值观、职业观有更多积极的思考。①珍惜和感恩。S13：“感慨生命的脆弱，感恩自己和家人尚有健康的身体，释怀生活中遇到的那些不好的事情。”S14：“那个患者是车祸进来的，心跳呼吸已经没有了，我当时想无论走路还是开车都一定要遵守交通规则。”S19：“就觉得要活好当下，照顾好自己。”②职业提升。S11：“我怕因为自己经验不够而帮助不了更多人，把它当成日志写下来，反思自己的对与错，希望以后做得更好。”S20：“后来我想，癌症患者临终前都很痛苦，尽量给患者最大的关怀和照顾就无悔了。”

2.3 主题三 对临终护理的认知和意愿

2.3.1 对临终护理工作的认知 临终护理的对象是临终患者及其家属，需要关注身心社灵多个方面，具有丰富的内涵和外延。高职护理实习生在对临终护理工作的认知还比较局限，绝大部分只停留在遗体护理的具体操作和对家属的心理安抚方面。个别实习生会谈论到减轻临终患者的痛苦、促进舒适和维护尊严等。①遗体护理操作。S10：“就是帮患者撤掉身上所有的管道、穿衣服以及辅助老师塞孔道，便打包让搬运人员送走。”S13：“护士要做的不多，主要是其他室友的安排和病房的终末消毒处理，遗体的处理主要是由太平间派人上来，直接带走。”②家属心理安抚。S2：“倾听家属诉说，沉默为主。”S5：“我们只能陪着家属，安慰他们！”S6：“为了患者家属能更好地接受，我们把患者身上的血迹擦干净，让家属看了没那么难过。”③临终舒适护理。S20：“刚开始他还可以跟我们聊天，到后面慢慢变得嗜睡,痰液堵塞导致说不了话，我每天都会给他做口腔护理、鼻饲、雾化，操作尽量轻柔，让他舒适没那么难受。”④维护死者尊严。S11：“协助家属帮他穿好衣服就推出了院门口，我在想，这应该就是他的儿女们对他的送别礼吧，打扮得漂漂亮亮，穿着西装，让他安详平静地走去。”

2.3.2 对临终护理的择业愿望 当谈及“是否愿意将来在安宁疗护病房从事临终护理工作时”，13名实习生表示不愿意，理由多认为临终护理工作气氛压抑，对心理状态影响大，或担心个人经验不足。S3：“因为本身比较感性，很受不了那种离别，怕到时自己会变得抑郁。”S13：“如果长期接触临终或去世的患者，我容易对生活变得消极。”S18：“很有可能我会终日陷在离别的伤感情绪里出不来。我不希望把低落的情绪展现给他们，他们最后的时间里应该也想要开心安详地度过，我觉得我并不能给他们带来很好的心理护理。”S20：“毕竟自己临床经验不足，而且面对临终患者担心自己没有足够的耐心去照顾他们”；7名实习生表示愿意，原因在于职业责任和临终关怀的意义。S9：“我们面对的对象是人，人都会有生老病死，既然没有办法阻止这一切的来临，那就应该让他们从容、安静地接受这一切，这是我们的责任。”S11：“能让患者在最后的时间里得到好的照顾，让他们舒服一点，这是一个很有意义的事情。”S19：“能在患者最后的时光里给予他们温暖，感觉这份工作温暖而神圣。”

2.4 主题四 对死亡教育的需求和建议

2.4.1 对学校教育的需求和建议 大部分高职护理实习生表示，虽然在学校了解了临终护理的理念和遗体护理的操作，但是面对真正的临终患者和家属时，内心想帮助他们，却不知从何做起。希望在学校教育阶段能创造更多模拟实操或见习机会。S1：“在课堂上可以做一些临终护理的模拟实践，明晰临终前和临终后我们护士需要做些什么。”S3：“在宣教方面还要加强学习，比如怎样把患者危急情况告知给家属。”S6：“虽然知道要安抚患者和家属的情绪，但要怎样和他们沟通，怎样表达对他们的关怀，我觉得要加强学习。”S15：“在学校阶段如果可以去见习观摩一次临终护理，对接下来的实习和工作都会有很大的帮助。”S18：“面对临终患者不知道怎么做，希望在学校期间能了解更多关于临终护理的知识和护理步骤。”

2.4.2 对临床实习的需求和建议 受到中国传统文化观念影响，临床护士在面对临终或死亡护理时，大多选择避而不谈，仅关注操作本身，较少与实习生分享内心感悟。而实习生一方面渴望在临床上有更多的临终护理实践机会，另一方面，他们在临终护理后往往受到较大的心理冲击，渴望有经验的老师给予心理支持和技能辅导。S2：“我跟着师姐到了门口，师姐说让她来，我就别去了，那时候就知道是要做临终护理，我有点想去，但也害怕。”S7：“第一次真正面对死亡还是有比较大的心理冲击，对学生的心理开导很重要。”S11：“老师撤呼吸机拔气管插管，我来拔针头更换患者衣物，我们没有说一句话，患者送走后我们也没有再说这个事情了。”S14：“我在ICU第一次遇见临终患者的时候有点害怕，后来一到夜晚容易联想起这些事，会紧张。很想获得老师分享的经验，使心理更强大。”S20：“我希望带教老师能像对待别的操作一样，和我回顾在整个临终护理过程中的好与坏，比如对患者，对家属，下次怎么做会更好。”

3 讨论

3.1 实习生面对临终护理事件的情绪变化及调试

高职护理实习生在面对临终事件时，需要面对临终患者本身及其家属，甚至可能接触到不同的死亡文化仪式，容易出现复杂的情绪反应。其中，多数实习生会出现悲伤、恐惧、无助和无力感等负性情绪。可能的原因有：①学生年龄正值青春年华，较少思考或经历死亡，在面对死亡时心理准备不足；②患者死亡过程中的生理变化给学生带来直观的视觉冲击；③由于专业特点，学生内心渴望救死扶伤和医学治疗局限性之间的矛盾导致无力感；④临终护理知识和经验不足使学生在提供患者帮助时感到挫败；⑤对死亡文化习俗的认知不足以及影视片段的渲染效果使学生容易陷入封建迷信的联想恐慌[10]。少数实习生在经历多次临终护理后趋向坦然接受。这与韩舒等[11]的研究结果一致。医护人员工作年限越长、接触死亡经历越多，对死亡接受度越高。但程人佳等[12]的研究表明，若缺乏正向的死亡价值引导和情绪调适，长期接触死亡的医护人员容易陷入负性情绪，影响身心。可见，在护理实习生接触死亡经历后给予及时的情绪引导和死亡教育非常重要。在情绪应对方面，本研究发现，绝大部分实习生选择转移、倾诉、自我鼓励、学会放下等积极方式进行自我调适；而仍有少数学生选择回避等消极应对方式。可见，大多数学生虽然不可避免出现负性情绪，但他们渴望调节自己以正面看待并最终接纳死亡。这可能是因为学生在校期间学习了临终护理、生命伦理等相关知识，加上近年来社会各界对安宁疗护理念的推广，多数学生从理性上已初步拥有科学死亡观念，渴望逐步实现认知行为的改变。但同时，也提醒护理教育者应重点关注少数消极应对的学生，加强关心引导，帮助情绪调适，维系身心健康。

3.2 临终护理认知技能不足

临终护理包括在患者死亡前后对患者及家属提供身体、心理、社会、精神灵性多层次的照护[1]。本研究结果显示，高职护理实习生对临终护理认知和技能储备不足。在临终护理实施时机上，绝大多数学生把注意力集中在患者死亡后，对临终期和濒死期的关注较少。在临终护理内容方面，绝大多数学生关注遗体护理、症状控制和舒适护理，依托护理操作技术实现，而对患者的陪伴、心理、精神灵性等方面的关注几乎空白；重视患者死亡后对家属的心理安抚工作，但往往缺乏沟通和安抚技巧。这与学生接受的临终护理教育、临床临终护理工作现状、实习带教老师指导等因素有关。一方面，我国绝大部分医学院校尚未开设临终关怀专门课程，学生接受的临终护理教育多是依托基础护理、护理伦理、老年护理等课程中的个别学时[13]，深入度和专业度不足；另一方面，临床开展临终护理大多关注症状控制，缺乏对死亡教育、哀伤辅导等方面的知识技能的储备，实践程度较低[14]，因此，来自临床的实习带教老师也难以给予护生正确科学的指导。

3.3 临终护理的择业意愿

不良的死亡情绪体验和专业知识技能缺乏导致的无助感会进一步影响学生从事临终护理工作的意愿。本研究调查的20名护理实习生中，有13名表示不愿意专门从事临终护理工作，仅有7位表示愿意。而表示愿意的学生都表明了护理职业责任感，认识到临终护理的意义所在。可见，帮助其应对不良情绪、提升临终护理专业知识技能、强化护理职业责任感、增加学生实施临终护理工作的成就感、幸福感和满足感，有助于提高护生对临终护理的择业意愿[15]。随着人口老龄化、慢性疾病谱的改变，临终护理事业是健康中国战略的重要组成部分，更是现实社会和谐发展的需求[16]。高职护生作为未来健康服务领域的接班人，只有加强死亡教育和临终护理教育，帮助其形成科学的死亡观和职业观，才能让她们在护理工作中最大限度地发挥才能，为今后成为临终护理的教育者、指导者和实践者奠定基础[17]。

3.4 加强高职护生的死亡教育

本研究结果显示，学生渴望获得更多死亡教育支持。在学校教育方面，希望增加临终护理实践机会，能在具体实践中检验、强化所学知识。在临床实习方面，希望有更多亲自进行临终护理的机会，并希望有经验的带教老师给予心理支持和技能辅导。可见，高职护生对死亡和临终护理教育需求较高。建议：一方面医学院校应结合国情和学生特点，开展独立的死亡和临终护理教育课程，可通过情景模拟、临终关怀见习或志愿服务、感受分享讲座等体验式教学方法[18]，增强学生对死亡的理性和感性认识；另一方面，临床实习是护生实践临终护理技能、建立科学死亡观念和职业价值观的重要阶段。教学医院应结合接触死亡频率较高的临床科室(如肿瘤科、急重症医学科、老年医学科等)，在实习指导大纲中增加临终护理指导和要求，在实习岗前培训中增加死亡相关教育，加强护生面对死亡的心理建设，并以这些重点科室为试点，通过继续教育或专科培训提高临床带教老师对临终护理知识技能的储备，提升带教能力[7]。相关科室可尝试开展直面死亡体验分享会[19]，关注临床护士和实习生在面对死亡后的心理变化，并给予及时指导，促进师生在临终护理知识、技能和态度方面的正向提升。

4 小结

本研究采用质性研究方法，深入探讨高职护理实习生在临终护理经历中的真实体验。结果显示，高职护理实习生在临终护理过程中会出现多种复杂的情绪变化，大多选择积极的自我调适方式；护生的临终护理知识技能不足，择业意愿较低，但渴望获得更多有关死亡和临终护理教育支持。建议医院院校开设死亡和临终护理独立课程，增加体验式实践学习机会；加强与教学医院的合作，强化护生进入临床实习前直面死亡的心理建设，增加临终护理有关知识、技能和心理素质的临床实习指导，使高职护生能适应未来社会健康发展的新要求。