郭喜军教授治疗溃疡性结肠炎临证经验*

张晓玉 ，张晓艳 ，郭喜军 ，王雨 ，谢卜超 ，默雪梅

（1.河北中医学院，石家庄 050091；2.河北省中医院，石家庄 050011）

溃疡性结肠炎（UC）被世界卫生组织（WHO）列入常见难治性疾病[1]，溃疡性结肠炎临床上以腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要症状，病程长且易反复，迁延难愈，甚至有癌变的可能，严重影响患者的生活质量。溃疡性结肠炎的发病机制尚在探索阶段，西医治疗UC常给予水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等方法进行治疗[2]，但不良反应多、复发率高，没有针对性。中医治疗UC主要从病因病机出发，遵循整体观念、辨证论治的原则进行个体化治疗，治疗更精准。

郭喜军教授是全国优秀中医临床人才，从事中医胃肠病研究30余年，积累了大量的临床经验。从病因病机入手，对肠道非特异性炎症性疾病—溃疡性结肠炎的发病和治疗有独特见解，现总结如下。

1 病因病机

溃疡性结肠炎在中医上没有明确的病名归属，但根据其临床表现，中医学认为可归于“泄泻”“久痢”“肠癖”等病范畴[3-4]。郭喜军教授认为该病与脾胃、肝、肾密切相关，尤其是脾胃。郭教授认为该病的发生是内、外因共同作用的结果。外感致病尤以湿邪为重。《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”内伤因素包括饮食不节或不洁致脾胃受伤；情志失调致肝木失畅，木郁乘土，脾不升清，飧泄乃成。陈无择的《三因极一病证方论·泄泻叙论》言：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”脾胃先天素虚，运化失司，或命门火衰，难温脾土，都会致泄。

郭喜军教授认为该病的本质在脾虚，脾虚运化水湿失司，加之感受外湿，导致湿浊内蕴，蕴久化热，继而产生浊毒，蕴于肠腑，气血壅滞，与肠中糟粕夹杂壅积于肠道，损伤大肠脂络，腐败化为脓血而下痢赤白黏冻；腑气不通则有腹痛。腹泻、便血日久则使津损气耗血伤，气血失和，所以郭教授在驱邪时兼顾气血，标本同治，讲求综合调理，效果良好，形成了如下治疗经验。

2 治疗经验

2.1 健脾补肾以助正气 郭教授认为治疗该病应从根本入手，即健脾为主，尤其是在疾病的缓解期更要注意顾护正气，正所谓“正气存内，邪不可干”。在治疗时以参苓白术散为底方加减，常用药物为茯苓、白术、山药、薏苡仁等健脾利湿之品，这些药物补益作用相对较平和，扶正和祛邪兼顾。现代药理研究显示茯苓中的茯苓多糖有较强的抗癌活性，能清除自由基，并能增强机体免疫力[5]，故茯苓能在一定程度上阻止肠黏膜的进一步损害，降低溃疡性结肠炎癌变的几率。白术为“脾脏补气健脾第一要药”。《长沙药解》中记录白术：“味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利。”白术和茯苓共为四君子的成分，健脾益气效著。有研究表明，白术中的某些成分可修复胃肠黏膜损伤，抑制炎症细胞因子的合成和释放，并能调节免疫[6]。山药为药食同源之品，脾肾同补。《本草纲目》：“益肾气，健脾胃，止泄，化痰涎，润皮毛。”薏苡仁味甘、淡，可利水渗湿，健脾止泻，排脓解毒，有研究通过实验发现薏苡仁可抑制结肠组织中环氧合酶-2（COX-2）蛋白的表达，从而抑制肠道炎症进展[7]。

若泻痢日久，损伤脾阳、肾阳，导致肾阳不足，命门火衰，表现为五更泻、肢体畏寒、腰酸腰疼等，郭教授常加入补骨脂、肉豆蔻等温阳药来补肾助阳，温脾止泻，取之四神丸之意。补骨脂归肾、脾经，补脾肾之阳。李时珍云补骨脂：“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神。”现代研究表明补骨脂中的有效成分有抗氧化及抗炎作用[8]，对溃疡性结肠炎有治疗作用。肉豆蔻入手足阳明经，不仅能温阳，还可固肠。正如《本草正》云：“肉豆蔻，能固大肠，肠既固则元气不走，脾气自健，故曰理脾胃虚冷，而实非能补虚也。”

2.2 清热解毒以驱浊毒 郭教授认为溃疡性结肠炎发作的直接原因是湿热浊毒与肠中糟粕交结，损伤肠络，故在治疗时常加入清热解毒之品，如黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、白头翁、马齿苋、败酱草。用黄芩不仅是取之功效，更是取之张仲景经典方——黄芩汤之意，故也常以白芍配之，黄芩味苦、性寒，清热止痢，白芍养血柔肝，缓急止腹痛。《济生拔萃方》中言黄芩汤：“治泄痢腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾，及下痢脓血稠黏。”黄连为治泄痢的要药，大量实验研究表明，黄连有减轻肠道炎症反应，促进肠黏膜愈合的作用，故黄连为必用之药，且黄连与黄柏、蒲公英、秦皮组成白头翁汤以清热解毒、凉血止痢。药理学研究表明蒲公英有抗炎、保护胃肠黏膜、抗氧化作用[9]，对溃疡性结肠炎的治疗有很大帮助。马齿苋中的某些成分可以发挥抗炎作用，并降低肠道过度的免疫反应以及调节肠道微生态失调，来对溃疡性结肠炎发挥治疗作用[10]。败酱草清热解毒，排脓消瘀。《本草纲目》云：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈及古方妇人科皆用之。”在驱除肠道浊毒的同时，还能使肠道血络得疏，肠壁得于濡养，有利于肠黏膜的修复。

2.3 升阳涩肠以止泄痢 溃疡性结肠炎长期反复发作或在急性期泄痢严重时会导致机体津损液耗，正气随之而减，气虚不能托举，易使肠道滑脱下陷，加重不适症状。所以郭教授在使用健脾补气药的同时加入升麻、葛根以升阳举陷，这两味药其味辛，轻扬升散，入胃经，能鼓舞脾胃清阳之气升发，与健脾益气药合用相得益彰。

为了缓解腹泻，维持体液及电解质平衡，常加入诃子、石榴皮、五倍子、金樱子、芡实等收涩止痢药。这类药中都含有具收敛性的鞣质成分，五倍子中含量甚至能达到70%，鞣质能抗炎、促进肠道溃疡面的微血管收缩，减少局部出血，促进疮面愈合。

2.4 调气和血以疏肠络 《素问病机气宜保命集》曰：“泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。”《明医指掌》曰：“湿蒸热瘀而成痢，后重里急由气滞。”在治疗溃疡性结肠炎时常以芍药汤为底方，再加入一些活血化瘀之品，如大血藤、红景天、三七粉。芍药汤中木香辛散温行，行气力强，实验研究发现木香作用于肠黏膜能够改善其上皮细胞的损伤，促进肠黏膜的修复，增强肠黏膜屏障的防御机能并调节免疫[11]。并且木香与黄连相配即香连丸，治疗热痢症见赤白下痢，脓血相杂，里急后重者。香连丸可改善结肠黏膜损伤，减少上皮细胞凋亡[12]。溃疡性结肠炎常表现为腹泻、黏液脓血便，严重者会导致贫血，故郭教授常加入既能补血又能活血之品，不仅能使肠道血络得养得疏，还能改善全身贫血症状。

2.5 中西合壁以效为先 郭教授认为治疗溃疡性结肠炎以能减轻患者病情为主，“急则治标，缓则治本”。其在选择药物时不拘泥于纯中药或纯西药，而是根据具体情况中西药结合治疗。在溃疡性结肠炎急性期以西药为主，中药为辅，常用激素或美沙拉嗪配合中药来控制症状。缓解期以中药为主，辅以美沙拉嗪栓外用或小剂量美沙拉嗪口服治疗。在判断病情时中医辨证和西医检查、化验综合参考以确定最佳治疗方案。

2.6 内外同治以益疗效 郭教授对溃疡性结肠炎的治疗讲求内外综合调理以增强治疗效果。由于该病病位在大肠，对应的体表部位是脐周，内脏患病时会表现为相应体表对疼痛更为敏感[13]。有研究表明脐周的一些穴位如大横、腹结、天枢在溃疡性结肠炎发生时压痛明显[14]，对这些穴位进行刺激有助于改善腹泻、腹痛。郭教授常以花椒、盐小茴香、炒莱菔子、红花、砂仁等温通理气，活血祛湿之药与大青盐混匀制成热盐包敷于脐周以温经通脉。溃疡性结肠炎在肠镜下表现为肠黏膜充血、水肿，严重者会出现糜烂和溃疡，用一些清热解毒、行血理气中药来灌肠，使药物有效成分直接接触病变部位，有助于促进肠黏膜修复愈合。除此之外，还常根据患者具体情况实施艾灸、针刺等外治疗法。

3 典型病案

患者男性，50岁。2017年6月20日初诊。主因间断腹泻、伴有腹痛、黏液脓血便2年余来就诊。患者2年前因饮酒后出现腹泻、腹痛，便中夹杂脓血、黏液。于当地医院做肠镜检查示：溃疡性结肠炎，予以口服美沙拉嗪肠溶片（每次1g，每日3次），症状缓解不明显。来时症见：腹泻、大便每日6～8次，粪质稀薄，内有脓血黏液，伴有腹痛、乏力、腹部畏寒，纳、寐可，小便频。舌淡紫，苔白腻，脉沉滑。查体：左侧腹部有压痛。中医诊断为：泄泻病，脾虚湿盛证；西医诊断为：溃疡性结肠炎。治疗原则：西医以抑制炎症，保护肠黏膜为主；中医以健脾祛湿，温阳止泻为主。处方如下：白头翁9 g，黄连3 g，葛根9 g，升麻9 g，秦皮 9 g，地榆 9 g，茯苓 12 g，炒白术 6 g，薏苡仁 15 g，金樱子 12 g，五倍子 12 g，木香 6 g，防风9 g，补骨脂 9 g，红景天 9 g，炙甘草 6 g。14剂，水煎服，每日1剂。另外，配合中药灌肠，灌肠处方：儿茶12 g，三七粉 6 g，地榆炭 12 g，马鞭草 12 g，仙鹤草9 g，醋延胡索12 g，黄柏9 g，每日1剂，保留灌肠。继续服用美沙拉嗪肠溶片每次1 g，每日3次。

2诊：大便次数减少，每日3次，便中无脓血，时有黏液，质稀，腹痛减轻，乏力及畏寒症状均有好转。本次在上方基础上去白头翁、五倍子，加山药9 g以增强补益作用。14剂，水煎服，每日1剂。停灌肠，加热盐包敷于脐周，热盐包处方：大青盐400 g，花椒 10 g，盐小茴香 10 g，红花 10 g，砂仁 6 g，炒莱菔子20 g，上药混匀包于布包内加热后，敷于脐周20 min，每日1次。

3诊：大便每日1～2次，便中偶有黏液，不成形，无明显腹痛，乏力明显减轻，无畏寒，舌淡紫，苔薄白腻，脉滑。上方去补骨脂、金樱子，加当归9 g以调和气血。14剂，水煎服，每日1剂。

4诊：大便每日1～2次，不成形，无脓血黏液，无腹痛，余如常，舌淡紫，苔薄白腻，脉滑。上方去防风。连服1个月以巩固治疗，同时注意调节情志，注意清淡饮食。以上疗程服用结束后复查肠镜示结肠炎。随访患者，至今未复发。

按语：患者饮酒致湿浊内生，脾运受阻，长期反复发作致脾胃虚弱，湿浊更盛，阻碍气机，气血运行不畅，脾不升清，湿浊下注大肠，损伤肠道脂膜，出现赤白下痢。日久损伤脾阳、肾阳故有畏寒。方中白头翁、黄连、秦皮、地榆清热解毒止痢，茯苓、白术、薏苡仁健脾祛湿，葛根、升麻升举阳气，金樱子、五倍子收涩止痢，补骨脂温阳止泄，木香、陈皮行气，红景天益气活血，用防风寓“风能胜湿”之意，炙甘草调和诸药。2诊时患者便中无脓血、且大便次数减少，说明体内浊毒大多已去，故减白头翁，减少收涩作用而去五倍子，加山药以增扶正之功。3诊时阳虚症状几无，大便次数也归于正常，故去补骨脂、金樱子，而加入当归以调气血。4诊时已无明显不适，故主要以健脾祛湿之药为主以巩固疗效。

4 小结

溃疡性结肠炎发病机制复杂，病情反复难愈，所以郭喜军教授在治疗时重视综合调理，治疗时扶正祛邪同施，内治外治同用，中西药共治，在急性期和缓解期的治疗方案各有侧重，最终目的在于缓解发作时症状，减少复发。