《东垣针法》刍析*

童艳 ，顾丹妮 ，瞿巧钰 ，白良川 ，周雅 ，吴生兵

（1.无锡市新吴区中医医院，无锡 214026；2.安徽省妇幼保健院东区，合肥 230038；3.安徽中医药大学针灸推拿学院，合肥 230038；4.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；5.新安医学教育部重点实验室，合肥 230038）

李杲，别名李东垣，字明之，河北正定人。曾师从于易水张元素，并在其脏腑辨证的基础上提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，由此逐渐形成脾胃学说，成为金元时期补土派的主要代表人物之一[1]。《东垣针法》首见于高武《针灸聚英》，是对李东垣在《脾胃论》中有关针灸理论和临床的总结。高武谓：“东垣针法，悉本素难，引伸触类，应用不穷矣。”由此可见，其对李东垣在针灸方面的学术思想给予了很大的肯定。笔者对李东垣的学术思想进行汇总和分析，发现其思想奠基于《黄帝内经》，又在其基础上进行了一定的发挥与拓展，从而形成以补脾、调胃为中心的学术体系。

1 理论基础

1.1 脾胃为元气之本 元气，又名“真气”，位于脐下，乃人体生命活动的原动力，也是疾病发生、发展的关键所在。元气虽发源于肾，却需依赖后天胃气的不断滋养才能发挥其生理功能。故《脾胃论》曰：“真气，非胃气不能滋之。”因此，在疾病治疗过程中，必须重视脾胃之气，脾胃伤则元气得不到滋养而衰竭，元气衰竭则百病皆生。正所谓“脾胃之气即伤……诸病之由生也”。故“补脾胃，益元气”是李东垣脾胃学说的基本思想之一，其在治疗上制定了补中益气汤、升阳益胃汤等方药，并将调养脾胃作为针灸治疗的基本原则之一，临床取穴多选中脘、上巨虚、下巨虚、足三里以补土、培元、升举阳气[2]。若元气愈虚则艾灸气海穴以补养先天之气。气海穴，乃肾间动气所在之处，为人体生气之源。由此可见在疾病的发生、发展、传变、治疗、预后等过程中，脾胃都起着非常重要的作用，正所谓“百病皆由脾胃衰而生也。”

1.2 脾胃乃气机升降之枢纽 升降出入，是人体气机运行的基本方式，亦是人体一切生命活动的基础。脾胃对应长夏，为土，居于中央，同时性属至阴，为人体气机运行的中轴和转枢。其中脾为五脏之一，其气主升，水谷精微可通过其升清功能向上输布，滋养心肺，再通过心肺的作用，化生气血输送至全身；而胃为阳腑，其性主降，胃气和降，则水谷得以下输至小肠进行进一步消化、吸收，水谷之气得以下归于肝肾。此二者，一脏一腑、相互依存、相互牵制、共同合作，从而维持“清阳出上窍……浊阴归六腑”的正常气机升降运动，同时脾胃居中，可协调他脏气机的升降，保证人体生命活动的正常进行[3]。而此种协调关系一旦遭到破坏，则会影响全身气机的正常运行，产生以下两种病理变化。一则：其气下泄，久不能升。脾气不升，则会出现泄泻、腹胀、内脏下垂等，故曰“清气在下，则生飧泄”。二则：其气久升，反不能降。胃失和降，则气机阻滞或者上逆，其在中则会发生嗳气、反酸、恶心、呕吐等症；在下则发生便秘、痢疾等症，故《黄帝内经》云：“浊气在上，则生瞋胀。”

1.3 大肠小肠皆属于胃 《灵枢》曰：“大肠、小肠，皆属于胃”，“然五谷与胃为大海也。”在解剖位置上，三者相邻，同属于消化系统。胃之下乃小肠所在，小肠之下为大肠，三腑直接相通。在生理功能上，三者相互联系，均与水谷运化相关。胃气下降，将水谷传送至小肠，以利于水谷的消化、排泄以及气血精微的吸收，后小肠将糟粕传送至大肠，并由大肠排出体外。同时，三腑在病理上相互影响，胃之疾常常影响小肠受盛化物以及大肠的传导、排泄功能，反之亦然。在经络循行方面，三者亦相互联系，小肠经循行经过胃腑，大肠经与胃经为同名经，同气相求，二者精气直接在迎香穴相互连接和流注。而胃经，多气多血，其在循行过程中，直接经过腹腔，滋养于五脏六腑[4]。同时大肠属金、小肠属火、胃属土，三者为母子相生关系，可相互影响，相互牵制，其所属经穴在治疗上常常相互为用。李东垣常用胃经腧穴治疗肠腑疾病，如“气在肠胃者，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里”。同时其临床选穴常用上巨虚、下巨虚等穴调补脾胃，究其原理亦是来源于此。

2 理论渊源

李东垣在《脾胃论》中大量引用了《黄帝内经》中有关脾胃的生理、病理、病候、治则等内容，并在此基础上结合临床经验对《黄帝内经》中的部分理论和临床应用进行发展和完善，补充《黄帝内经》治法之未详，体现其研究《黄帝内经》之深广。其补充的内容主要包括以下几个方面。

第一，《灵枢》云：“胃病者，胃脘当心而痛，取之三里。”李东垣在此基础上提出“取三里以补之”。盖认为此证为胃弱中寒，属于虚证，治疗上当用温通之法，以补为主，故而选其合穴三里，以补土调中、升举阳气，以消除诸寒之症[5]。若气虚甚，可灸气海以生发脾胃之气。第二，《灵枢》云：“上气不足……补足外踝下，留之。”李东垣认为此乃脾胃虚弱，气不上行，不可滋养元气而引起元气衰惫。三焦为元气通行之道路，故临床表现主要以三焦病变为主。治疗首取足外踝下，即昆仑穴，膀胱经之经穴，属火，火生土，故取昆仑穴，补母以实子，补火以生土。第三，《灵枢·五乱》篇首先提出“五乱”，即营卫之气正常的运行规律受到破坏，影响机体的心、肺、肠胃、臂胫、头，从而引起一系列病理变化，并在其后提出此病当刺荥穴、输穴。而李东垣在此之上列举出其具体的穴位并补充五乱的发病机制，即“胃气下溜，五脏气皆乱”。将“五乱”与胃气联系起来，也为其后治疗所选腧穴提供了一定的理论基础。《黄帝内经》的辨证选穴仅局限在本经的腧穴上，李东垣不仅提出分经针刺之法，又强调通过调理脾胃之气来治疗“气乱”[6]。如对于湿热所致的痿躄，除了选取本经的荥穴、输穴外，还应取太溪穴，以导湿热，防止湿土克水，既病防变，即“成痿者，其穴在太溪”。对于气在肠胃而不下者，取穴除足三里外，还应标本并治，选取章门、中脘。其中足三里可引导逆气下行，治疗由于肠胃之气逆乱而引起的上吐下泻，而究其病因，皆由脾胃气乱或气虚引起，故应取其募穴以引导精气归于血中。第四，在《黄帝内经》中，除了针、灸之外，刺血疗法也是其常用手段之一，具有泻火解毒、通络止痛、调和营卫等功效，主要用于治疗郁血实热。李东垣继承其理论，又近一步发展其学说，扩大了刺血疗法的应用范围，将其应用于虚证或虚实夹杂之证，如经络壅滞、痿证、腹胀中满等疾病[7]。同时运用三棱针刺血治疗风热引起的目眶赤烂或由于胃火炽盛，冲脉之火上冲所致的“口渴，颊腮紧急”。现代刺络放血法治疗痛经、痤疮等疾病的原理亦来源于此[8-9]。《黄帝内经》曰：“失血者勿汗，失汗者勿血。”而李东垣却提出对于大汗之人亦可使用刺血疗法。如：“脾胃虚弱……若汗不减，上廉穴出血。”其取刺血之术，以达泻热之功，使脾不受湿热困扰，而能行津液以充养上焦。取穴三里、巨虚、气街均属于足阳明胃经，为“治痿独取阳明”的体现。同时上巨虚既可通调大肠，又可运转脾胃，有生津、抑阴火之功，故能治疗湿热萎证[10]。除此之外，在《东垣针法》中还将刺血之法与缪刺相结合，以行气、化瘀，治疗经络气血瘀堵之证；取其泄虚火、调和阴阳之功，治疗上热下寒证；对于萎厥者，可直接刺其瘀血闭阻之处，正所谓：“旧血不去，新血不来。”综上可见，李东垣擅用刺血疗法，在《黄帝内经》的基础上进一步扩大刺血之法的主治范围，不仅用于治疗实证、热证，同时也将其用于虚证，虚实夹杂之证，为后世刺血治疗虚证提供了一定的理论基础。

3 理论特点

“从阴引阳与从阳引阴”首见于《黄帝内经》。其曰：“阴病治阳，阳病治阴。”李东垣在此基础上进一步从病因、病理、治则等方面，阐发了“阳病治阴，阴病治阳”的意义，说明了“从阴引阳与从阳引阴”的具体针刺手法，其主张用背俞穴治疗六淫等外感疾病，用募穴治疗内伤发热以及元气不足所引起的病症。

3.1 从阴引阳与从阳引阴 从阳引阴法最初用于治疗风寒之邪侵袭体表所引起的病症。因风寒之邪为阴邪，肌表为阳分，故阴病在阳；治疗上选择背俞穴以疏调脏腑之气。背为阳，针之，引阴邪从阳分而出，故称为从阳引阴。《脾胃论》曰：“天外风寒之邪……在人之背上腑俞、脏俞。”此与《行针指要赋》中“或针凑，肺俞风门须用灸”以及后世提出的三针五穴一火罐治疗外感咳嗽理论相符合[11]，取穴除了本经腧穴之外，还应配伍脾俞、胃俞，补土以生金。后李东垣又在此基础上进行发挥，将六淫之邪，均归属于外邪，六淫之邪侵袭，皆由五脏筋骨血脉所受，故治疗上均可选取背上腧穴。其中暑邪，性炎热，伤津耗气，常常引起人体发热、困倦、便溏不爽，而背上小肠俞功擅清热利湿、通利二便，故为治疗暑邪首选之穴；胃俞可调湿和胃，化中消滞，可治疗脾胃虚弱，水湿停滞之证，故中湿者治在胃俞；大肠俞以通为用，内调胃肠而通腹气，又与肺相表里，故可以治疗燥邪引起的涩滞不爽，干咳而无痰等症状。这也是李东垣从调理胃气来治疗外感疾病的体现，发展于《黄帝内经》之“大肠小肠皆属于胃”的思想。除此之外，从阴引阳还用于治疗上热下寒证[12]。上热下寒分两种：一种是上焦阳亢不能向下温煦下焦，致使下焦阴寒独盛，其治疗上先泻络脉之血以疏通经络，经络通，则三焦之通路亦通，上焦之阳则可向下温煦下焦，下寒自消。另一种是下焦阴火旺盛，致正常的阳气无法向下温煦下焦，反而随着下焦的阴火上冲。其治疗应先刺五脏之血络，以引热下行，下焦火消，上焦热退，得以温煦下焦，寒气自可消散。正如原文所载：“刺五脏之血络，以引热下行，下寒之病自去矣。”而现代临床中常见的反复性口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、眼角赤烂干涩、亦属此证，其原因皆为体质虚寒或过服寒凉之品，致使下焦阴火旺盛，上冲所引起的上热下寒证[13]。其在表现上部热证的同时，还应该伴有腹胀、泄泻、便溏、腰膝酸冷、手脚冰凉等下寒之症。治疗上应以降阴火、疏经通络为主，切勿以此为阳盛之证而泄六阳经经气。而人体过饥过饱，三餐不规律，或进食过多生冷不洁、肥甘之品都会影响胃的腐熟和脾的运化功能；同时七情过度，超过正常范围也会影响脾胃之气的升降；故人体七情内伤，饮食不节，或者劳逸过度均会导致人体胃气损伤，从而影响人体元气的功能，此时应选取胃合三里穴，推而扬之，补脾胃之阳气、人体之元气，即所谓的“从阴引阳”。当胃气损伤严重，元气逐渐衰弱，五脏不和，九窍不通之时，可选取募穴。募穴处人体腹部，属阴位，于募穴中徐徐导出人体阳气，也属“从阴引阳”。正如《脾胃论》云：“若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴。”同时从阴引阳法也包括“从下上者，引而上之”。即上焦心肺之气虚，可用补脾胃之法以实心肺之气；在阴位取穴行针，以引导清阳之气上行，治疗清阳不升而下陷阴位之症，亦属于“从阴引阳”之范畴[14]。如热厥之证，可通过引导清气上行，使阴火热邪下降而除之。

3.2 同精导气与导气同精 导气同精法，是针灸补泻手法之一。即通过均匀提插捻转，引导逆乱之气机趋于正常的针法[15]。导气同精法来源于《黄帝内经》，其曰：“徐入徐出，谓之导气；补泻无形，谓之同精。”主要用于治疗气机紊乱所引起的一系列疾病，包括气乱、气滞、气上等。李东垣在此基础上进一步扩大其应用范围，用此针法调理后天之本，顾护脾胃，并用于指导临床。针刺手法有补有泄，但针法偏向于泻，所以《黄帝内经》提出，阴阳俱虚者禁针，而导气同精法，重在保护胃气，引导气血营卫归于平衡。现代亦将其用于病程较久，导致疾病变化无常，病症表现有虚有实，补泻不定的情况[16]。除此之外，阴火有余，阳气不足的情况亦可用之。阴火旺，藏匿于营血之中，用导气同精之法，升举阳气，以泄阴火。故“导气同精”主要强调其不补不泻之功，侧重其对胃气的保护作用，临床多用于肌肉筋骨之病变，多取荥穴、输穴[17]。同精导气法来源于《灵枢·五乱》，其曰：“胃气下溜，五脏气皆乱。”故同精导气法即通过补脾益胃，以充后天之本，气血之源，脾胃健，则元气充足，五脏之气各守其位，各司其职。李东垣在此基础上扩大其应用范围，用于治疗气机失调，脏腑功能紊乱所引起的病证，如气乱于心引起的烦心、静伏；气乱于头引起的厥逆、眩仆等。治疗上取穴可直接选取脾胃经本经之穴，如足三里、中脘、胃俞等，同时亦可选取经脉中属土的穴位，如阳经的合穴，阴经的输穴。如“气在于心，取之神门、大陵。”

3.3 取穴精准勿伤胃气 李东垣在《东垣针法》中强调针灸取穴一定要稳、准、精，不可错取经穴，让患者徒受肌肤之苦；针灸补泻亦然，虚则补，实则泻，不虚不实则平补平泻，切不可妄作补泻，犯虚虚实实之误，以免损伤脾胃、耗伤元气。如对于六淫、外感之证、筋骨、皮肉、血脉之病、阴火旺所致上热下寒等实证，不可错取胃之合穴，腹之募穴；对于脾胃虚弱，元气不足等虚证，不可错补四末之输，错泻四末之荥；对于营卫逆乱所引起的疾病，如五乱等，应采用导气同精手法，以引导营卫气血归于平衡，而不可随意补泄。

3.4 治病必求于本 东垣针法在临床过程中一直强调针灸治病必求其本，其曰：“治者，必先治其本，后治其标皆去矣。”在《脾胃论》所举病案及其针灸取穴都有明确的病因、证型。如治疗前阴臊臭，其臭者，乃是心之所主，入肝为臊，故泻行间，以治其本；泻少冲，以治其标，从而达到清热泻火之效；治疗中风，则灸绝骨，引其热而治其本，再刺大敦，通其经以治其标，从而达到通经引热之功[18]。对于萎证，不是一味地强调“阳明虚”而大补阳明经，而是辨证论治。对于湿热型萎证，先刺血以去其热，再治他症，以使荣卫调和，达到治疗目的。同时，其将五输穴补母泻子法与标本论相结合，凡是实邪，先泻病变本经之子穴为治其本，后泻乘侮之子经中的子穴为治标。反之，虚邪则先补母经本穴，后补受病经中之母穴，先治其本，后治其标[19]。

在《东垣针法》中，李东垣大量引用《黄帝内经》原文，并对《灵枢》中的“补母实子”“五乱”“阴阳相引”“导气同精”等理论进行进一步发展和应用，还独创了引脾胃清阳之气上行以治疗五乱的方法，故李东垣不仅在方药的临床应用上有很大的成就，其对针灸的发展及传播也产生了深远的影响。针药结合应用为其学术一大特色，而今人大多忽略其针灸方面的思想和临床运用，只看重其方药，正如高武所言：“东垣针法，悉本素难……而于先生之所垂教者，废而不讲。”同时，现在所学习的《东垣针法》来自于《针灸聚英》中，但是高武在对《东垣针法》进行摘录的时候，仅仅对《脾胃论》一书中的原文进行汇总，而在李东垣其他的著作及其弟子的书籍中还有很多优秀的针灸理论以及病案值得学习，所以，应该对这一类书籍进行查阅及总结，对李东垣的学术思想进行进一步补充与完善，形成更加完善的脾胃学说，将脾胃学说进一步发扬光大。