脑血管造影术在山南地区缺血性卒中病因诊断的价值*

侯志峰 田卫军 吴晓莉 白玛康珠 俞仑辰

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230000

2 西藏自治区山南市人民医院 西藏山南 856000

3 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2020 年3 月～2020 年11 月间收治的疑似缺血性卒中患者30 例，其中男17 例，女13 例，年龄55～70 岁，平均年龄65.4 岁(s=9.1)，其中前循环梗死17 例，多表现为“三偏征”；后循环梗死13 例，表现为眩晕、视力障碍、昏迷、眼震、共济失调及对侧偏瘫等；发病时间在半月至6 月内。

1.2 入选标准：

1.2.1 纳入标准

(1) 年龄在80 岁以下，无严重的心脏、肝脏疾患，肾脏功能正常；(2) CT 检查排除急性脑出血或其他明显的颅内疾患；术前均行颈部血管彩超或头颈部CTA检查。(3) 无明显出血倾向；(4)颅脑 CT/MRI 提示有缺血病灶患者。

1.2.2 排除标准：

(1) 颅内或其他脏器有出血倾向；(2) 2 个月之内有颅内或其它外科手术及外伤史；(3) 超过80 岁或有严重的心脏、肝脏、肾脏疾患不能耐受手术者；(4) 生命体征不稳定，或者有难以控制的高血压；(5)对造影剂和麻醉剂过敏；(6)全身或穿刺部位严重感染。

1.3 方法

患者入院后明确手术指征，排除禁忌症，术前3～7d 起口服阿司匹林300mg 和氯吡格雷75mg；术前停用肝素。术前进行效益-风险评价，进行靶病变部位形态学分类和路径分型(LMA 分型)。主要步骤：①采用局部麻醉，从患者腹股沟下股动脉进行穿刺，并且置入6F-8F 动脉鞘，通过Pigtail 导管与Vertebtal 导行主动脉弓与选择性弓上血管造影，明确患者动脉狭窄部位以及侧支循环。②开展全脑血管造影术（DSA），于右股动脉予以穿刺操作，于腹股沟韧带下面2cm 股动脉搏动明显部位，采取5 mL1%利多卡因行局部浸润麻醉，以Seldinger 技术实行穿刺操作将动脉鞘送入，于透视下，开展血管造影检查，明确血管病变情况。③以碘普罗胺注射液为造影剂，主动脉弓应用24 mL碘普罗胺注射液，注入速率是5 ml/s，颈总动脉应用7ml 碘普罗胺注射液，注入速率是5 ml/s，锁骨下动脉造椎应用7 mL 碘普罗胺注射液，注入速率是5 ml/s，颈内动脉、椎动脉内造影均为5 mL，注射速率3 ml/s。

1.4 观察指标

评价缺血性卒中的病因，按照北美症状性颈动脉内膜切除术实行(NASCET)标准测量狭窄率，分为重、中、轻三种狭窄。

2 结果

2.1 病因诊断情况

30 例患者实施脑血管造影检查时发现异常者29例（96.6%），造影后综合评估研判病因，发现30 例中脑动脉粥样硬化23 例 (76.6%)，动脉粥样硬化患者中椎动脉起始段狭窄9 例、锁骨下动脉狭窄3 例、颈内动脉狭窄11 例（重度狭窄3 例，中度5 例，轻度3例）。血液系统疾病2 例、烟雾病1 例、夹层动脉瘤1 例、结缔组织动脉炎1 例及其不明原因1 例。

2.2 并发症情况

穿刺部位皮下血肿发生1 例（3.3%）。

3 讨论

脑卒中具有“四高”的典型特征，即发病率高、复发率高、致残率高和死亡率高［1］，由于寒冷、缺氧环境，山南地区脑卒中发病率明显高于平原地区[2]。急性缺血性脑卒中是脑卒中常见类型之一，占全部脑卒中60%～80%[3]，且发病率和病死率均较高且呈上升趋势［4］，故及时对其进行有效的病因诊断具有十分重要的意义[5]。缺血性脑血管病多由脑血管严重的狭窄、栓子脱落、血管痉挛等所致，而脑动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要病因之一［6］。脑动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要诱发原因之一[7]。脑血管的检查手段虽然有彩超、TCD、MRA/MRV、CTA/CTV 等，但准确性不高，有误诊率，很难接近真实血管发病情况[8，9]。近年来，脑血管造影术是广泛应用于临床的一种崭新的X 线检查新技术，在治疗缺血性脑血管病方面得到了广泛的应用[10]。脑血管造影术是检查脑血管疾病最有效的方法之一[11]，它具有创伤小、恢复快的优点；评估脑血管本身的形态和病变，以及病变的性质和范围，如动静脉狭窄或闭塞、动脉瘤、动静脉畸形等；测定动脉的血流量，特别是对于缺血性脑血管病、动脉瘤等定性定位诊断有较高的诊断价值。DSA 可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等，为手术提供较可靠的客观依据[12]。本研究说明在西藏山南颈动脉粥样硬化性狭窄仍然是引起脑梗死的重要原因，动脉不稳定斑块可以向血液中不断释放斑块碎屑及微血栓雨增大远端颅内血管闭塞的危险[13-15]。同样，椎动脉狭窄也具有较高的致残和致死风险[16]，颅内椎动脉狭窄(intracranial vertebral artery stenosis,IVAS)是常见的椎动脉狭窄类型，患者往往表现为后循环缺血的临床症状和体征，而椎动脉起始段狭窄(vertebral artery ostium stenosis,VAOS)是后循环缺血性卒中事件的主要原因[17]。我国西藏处于高海拔、高辐射、高寒缺氧、干燥、昼夜温差大，脑血管疾病发病率、死亡率较东部地区高[18]；同时又有不同于低海拔内地脑血管病的特点，比如：发病相对年轻、病因及机制独特（高原血液流变学、血流动力学、血管内膜损伤、异常气候等特殊因素），上述多与高海拔特有的气候及地理环境以及在此环境下养成的生活方式有关，尤其是缺血性脑卒中更为明显[19]；其中高血红蛋白及血小板计数是西藏高原地区急性脑梗死发生的特有危险因素[20，21]；相关研究发现[22]，高海拔缺氧环境增加人体血浆Hcy、RBC 及超敏C 反应蛋白水平，影响脑卒中高危人群颈动脉斑块发生，高海拔与脑卒中的部分危险因素关系密切[23]；另外，其治疗和预防又具有多重性和复杂性；故高原脑血管疾病研究热点较多、前景广阔，DSA 是脑血管疾病病因诊断中的“金标准”，开展全脑血管造影术在高原缺血性脑卒中的病因学方面有重要的临床诊断价值，值得进一步推广应用。