酒精性肝病临床试验的难点与进展

苑广菲 孟方园 阿迪拉·亚克普 高沿航

过度饮酒(AUD)是世界范围内肝病相关死亡的主要原因之一。根据世界卫生组织(WHO)2014年关于非传染性疾病的报告，有害饮酒每年导致全球约330万人死亡，占所有死亡人数的5.9%，而酗酒是近50%肝硬化的风险因素[1]。酒精性肝病(ALD)是全球肝脏疾病的主要原因，近年来发病率急剧上升。尽管延缓ALD临床进展，甚至逆转肝损伤最有效的治疗方法是长期戒酒，但在ALD患者中，针对AUD的治疗进展缓慢，临床试验终点的选择和饮酒评估仍是难点。

美国食品和药物管理局(FDA)推荐将戒酒或无酗酒日(酗酒日定义为女性每天饮酒4个标准杯以上，男性每天饮酒5个标准杯以上，1标准杯饮品的酒精含量因国家而异，约8～20 g纯乙醇)的受试者百分比(PNHDD)作为试验终点。欧洲药品管理局(EMA)支持将戒酒作为主要治疗目标，但同时也认为可将饮酒量的减少作为中间结局，包括WHO饮酒风险水平的降低[1]。目前，过度饮酒筛查量表(AUDIT)、时间轴回溯(TLFB)访谈、酒精代谢生物标记物及透皮生物传感器等新兴技术可用来评估饮酒情况。本文主要回顾当前针对AUD治疗所开展的临床试验中的试验终点及饮酒情况评估方法，并评估了其在ALD患者中的适用性。

一、ALD临床试验研究终点的选择

随着AUD发病率日益升高，造成越来越多的社会和经济负担。长期以来完全戒酒一直作为AUD治疗疗效的评价标准，但大多数AUD患者并未准备好完全戒酒[2]，这一严格标准削弱了大部分患者开始或坚持治疗的愿望。近年来，减少饮酒这一目标引发越来越多的关注。相较于完全戒酒，减少饮酒是一个更容易达到的目标，且越来越多的研究表明同样可以带来明显的临床益处。FDA推荐将戒酒或PNHDD作为试验终点。WHO根据平均每天摄入的纯乙醇克数或标准杯数量，将饮酒风险水平从完全戒酒到极高风险进行了分类[2](表1)。WHO饮酒风险水平的降低是一个更容易实现并维持的目标，即便降低一个风险水平，也可以带来长达3年的功能改善，包括更好的心理健康、更高的生活质量及显著减少饮酒所致的诸多不良后果[2-3]。

ALD包括脂肪肝、酒精性肝炎(AH)和肝硬化及其并发症等一系列疾病。实现长期戒酒是ALD治疗的第一步，也是最重要的一步。无论处于疾病哪一阶段，完全戒酒均能降低发病率和死亡率[4]。对于早期ALD，戒酒可完全逆转酒精性脂肪肝，甚至脂肪性肝炎。对于AH、肝硬化或接受肝移植的患者而言，戒酒是长期预后的主要决定因素[5]。因此，完全戒酒应该作为ALD临床试验的首要终点。对于非进展期ALD患者而言，减少饮酒或许可以作为次要终点。

二、临床试验中饮酒情况的评估

无论是AUD的诊断，还是临床试验的开展，准确地评估饮酒情况非常重要。当前，评估饮酒情况的方法主要有AUDIT、TLFB访谈等回溯性自我报告工具及以酒精代谢生物标记物为代表的客观性检测工具。

(一)回溯性自我报告方法 AUDIT包含10个问题，主要评估当前(过去12个月内)的酒精消耗及相关问题。每个问题得分为0～4分，总计40分。其简化版本即AUDIT-C仅包含前3个问题。这一筛查工具最初是WHO为在初级保健环境中使用而开发的，但由于其高度敏感性与特异性，目前在许多国家的临床和研究环境中使用，作为一种及时有效的筛查工具来识别危险的饮酒。一项系统性回顾与荟萃分析表明，AUDIT得分与当前饮酒者的死亡风险相关[6]。该研究根据得分情况将受试者分为当前戒酒组(AUDIT或AUDIT-C为0)、适度饮酒组(AUDIT得分1～7或AUDIT-C得分1～3)及高危饮酒组(AUDIT≥8分或AUDIT-C≥4分)，结果发现，与适度饮酒相比，高危饮酒者在2～10年随访期内的死亡风险显著增加。

TLFB访谈是一种主要在研究环境中使用的半结构化面试，可提供面试前1～12月内每日饮酒(包括戒酒天数)情况的回溯性评估[7]。TLFB是一个相对耗时的过程，但其可以产生更多关于饮酒模式的细节。临床研究中常用的饮酒变量，如每日饮酒量、大量饮酒天数百分比和戒酒天数百分比等都可从中产生[8]。回溯性自我报告方法操作简便，但可能无法捕捉到醉酒程度较高的饮酒行为，低估或高估了实际饮酒行为，而非客观测量，并且还可能受到个人心理因素的影响。

(二)酒精代谢生物标记物 谷氨酰转肽酶(GGT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和平均红细胞体积(MCV)测量简单且价格低廉，是最常用的早期检测ALD的标志物。但这些指标均为揭示长期过量饮酒的间接标志物，且易受肝病严重程度、体质指数、性别、药物等混杂因素影响，敏感性和特异性较低。此外，在超过1到2周的重复过量饮酒(超过50 g/d)者中，血清碳水化合物缺乏性转铁蛋白(CDT)检测可呈阳性结果，戒酒后2～3周恢复正常,但考虑到疾病阶段等混杂因素影响，其在肝病患者中的适用性具有争议。

在过去的几年中，直接酒精标志物(即非氧化性酒精代谢物)因其潜在的更高的诊断准确性而受到越来越多的关注。乙基葡萄糖醛酸乙酯(EtG)是尿苷5’-二磷酸葡萄糖醛酸转移酶催化乙醇葡萄糖醛酸化的产物，在肝细胞、胃肠道和肾脏中形成。摄入很少量的酒精(<10 g)后，可以在尿液中检测到，且可持续长达80 h。但其可因意外摄入被酒精污染的食物等而出现假阳性结果，亦受肾功能、利尿剂的使用等影响。头发中的EtG检测窗口期更长，可达数月，但成本较高，且结果易受头发长短、烫发、染发等干扰。硫酸乙酯(EtS)是肝、肠和肺中硫酸转移酶催化乙醇磺化的产物，可在尿液中检测到，与EtG具有相似的消除动力学。磷脂酰乙醇(PEth)是另一个有前景的直接生物标志物，是红细胞膜上磷脂酶D催化磷脂酰胆碱与乙醇反应形成的磷脂，可以评估近2～3周的饮酒情况。酒精代谢生物标志物的检测相对客观，且直接生物标志物的敏感性和特异性较高，但这些标记物主要在非肝病患者身上进行了测试。此外，肝脏疾病、肾功能障碍或利尿剂的使用可能会改变上述生物标记物的诊断性能[9]。

(三)新兴技术 近年来研发的透皮生物传感器，例如腕式生物传感器，为临床研究中获取更加实时、细节化的酒精使用数据带来可能。这些设备小巧便携、外观容易被饮酒者接受，同时灵敏度高，通过测量经皮肤排泄的所摄入酒精的一小部分(不到1%)，可对饮酒情况进行监测，以经皮酒精浓度表示。来自酒精生物传感器的数据可近乎实时地提供酒精使用的客观数据[10]。

AUD的治疗对于ALD患者的疾病进展、功能改善及预后意义重大。为更好解决这一问题，未来需要开展包括药理学、心理社会疗法在内的更多的临床研究。对于ALD患者，完全戒酒仍应作为主要试验终点，但饮酒量的减少或其他社会心理功能方面的改善可作为次要终点。对于饮酒情况的评估，仍需更多高敏感性和特异性工具，不同工具的联合使用似乎是更优的选择。此外，考虑到个体异质性，临床试验应根据性别、种族、年龄等进行分层，以实现更好的个体化治疗。