大型民营医院成本管控关键因素探究

文/李富军 李子瞻 曹琨 高慧 王静

在新医改的大形势下，公立医院不断提高质量、内涵和效率，民营医院只有进一步优化成本管理，保持良好发展，才能在医疗市场占有一席之地。

成本管控一直以来都是困扰医院发展的重要环节，很多大型的、经济实力较强的医院普遍存在重复性支出、成本较大等问题。

最近，“和睦家按公立医院‘10倍’标准收费仍然持续亏损24年”的消息引起了大批医疗投资者和运营者的广泛关注和热议（见链接）。按公立医院10倍标准收费尚不能盈利，诚然有创办人和投资者经营理念和运营布局方面的考虑，但是否也应该从另一个角度进行思考：是否成本管控欠佳？是否忽视了主要成本影响因素？广大医疗投资人有必要从此类事件中吸取教训。有感于此，笔者结合自己和团队多年公立医院和民营医院、医疗集团的管理实践进行了深入思考，认为“成本管控”问题不仅仅是“和睦家”一家医院面临的问题，而具有普遍性。在广泛调研、实践和研究总结后，我们认为通过集中集约化医疗管理、撤并无效无关业务，平衡收支比例，合理设置医院科室和管理部门，持续优化学科业务团队，符合医疗行业特质的装修等，可对医院成本进行有效管控。

实行集中集约化管理

第一，成立医疗集团，压缩相同项目的成本。

民营医疗机构如果成立了医疗集团，且业务涉及多个医院，则可以通过合并“同类项”，统一品牌、统一形象、统一管理。在依托总部或者主要实体医院基础上的互联网医院平台上，一张网、一本账、一个声音，对外、对内、对客户高效运营。

第二，创办专科连锁医疗机构，大幅缩减管理成本。

有实力的股东，应该创办专科连锁医疗机构。这样更容易做到集中集约化管理，方便人才调配使用。我们的运营实践证明，通过创办连锁医疗机构，可节约的管理成本约占毛收入的1.5%（按节约全部管理成本6%的25%计算），节约的人力成本约占全部人力成本的1.88%。以一所500张床位的医院为例，每年的外请专家会诊费、手术费、差旅费等，按每月30人次计算，可以将单次单人的费用由1万～1.5万元降至0.5万～1万元，每月节约成本15万元。

第三，非核心业务委托第三方机构，控制总成本。

民营医疗机构日常运营过程中，各种设备的维护保养和维修，以及后勤保障事务等非医疗核心业务，需要耗费大量的资金，而计划外的设备故障或突发事件所引起的费用则更高。因此，对于没有成立医疗集团，仅仅是单体医院的民营医疗机构，可以将医院没有能力做，且能社会化的项目，比如医疗消毒供应、设备维护和计量、保洁、绿植配置保养、陪护等，委托独立设置的“第三方机构”负责。

对应成本设定收入上限

民营医院开业初期，信息系统搭建不完善，做不到科目设置合理、取数及时准确，容易形成“糊涂账”；另外，绩效工资核算往往不能与毛收入、纯收入挂钩；再者，业务量尚小。因此，此阶段很难将收入与成本完全对应。

那么，就要建立全成本核算的基本步骤和关键点，建议从以下几方面着手：一是缩短全成本核算前的“模糊阶段”；二是尽可能借鉴成熟医院的成功经验，明确提出医院的组织架构对应的科目和经济核算办法；三是引进成熟的信息软件和成熟的信息化人才、经济核算人才，确保数据的颗粒度够细，确保能够搭建出合理的管理框架。

值得注意的是，全成本核算时，即使多个科室的收支结余均为负数，也要坚持核算，这对于全院精细化管理及控制无效成本，非常有意义。

另外，要注意设定项目合作中的收入和成本对应关系。在大项目中，特别是涉及多个单位合作时，要各自分别承担自己的成本，将不可控成本，如渠道费、宣传费、人员工资等，设定上限。

合理设置医院科室和管理部门

初次涉足医疗行业的投资者，多数须依靠外请医疗管理人员来推动医院建设。就职于民营医疗机构的管理人员，大多都有体制内公立医院的从业经历。这些管理人员，每个人的培养过程和成长背景不同，且多数没有完整运营民营医院的经历，因此多是凭借其既往体制内公立医院管理经验和感觉设置专业科室和管理部门。如此一来，难免会出现医院科室和部门设置不合理的情况，集中表现为临床科室设置过粗过大，如普外科、综合内科、心血管中心等；而管理部门又设置过细，如医务部、科教部、护理部、感染控制部、人力资源部、党委办公室、院长办公室等。从而造成了医院临床业务重点不突出、特色不明显的局面。譬如，医院拟新开设某专科，则需要医院几乎所有的管理部门一起参与，而各部门又经常互相制约和推诿，如此，则会造成大量精力和时间的浪费；而至于后期学科的进一步提升，各管理部门又都觉得不属于自己管理范畴，则无人问津。针对此类情况，我给出以下建议。

其一，同类业务合并。

就管理部门而言，可成立“医务护理部”，或者“大医务部”，其主管事项可包含医疗行政、医疗质量安全、医疗设备、医疗信息、医疗核算、医院感染控制、医疗物价、医疗保险等。我们认为，10～15名精干务实的管理人员（可以缩减30人），即可推动一所500张床位的三级医院运行。如此一来，一方面可以通过减少人员数量，大大提高工作人员待遇，保证人员的相对稳定性和管理的连续性；另一方面，也可以大幅缩短医院的管理磨合期（可以将管理阵痛期由2.5年缩短至1.5年），将医院“三甲评审”时间提前1～2年（由行业的平均开业7.8年缩短至开业6年）。实践证明，此举可极大地压减医院管理成本，我们的测算结果显示，年均节约管理成本300万～500万元。

其二，无效无关业务撤并。

综合医院的运行实践证明，医院科室一般可分为以下三种情况。情况一：盈利科室。这部分科室约占1/3，基本可做成一定规模：日常门诊患者超过100例次，住院患者至少30例，且耗材药品等硬成本较低，如产科；单病种费用较高，如肿瘤手术或者肿瘤放疗，次均费用3万元以上；虽然科室药品耗材占比极低，但因医院地处超过500万人口的城市，科室也形成了一定的影响力，如皮肤科或者医学美容、口腔科、显微骨科、疼痛科。情况二：成本效益基本持平的科室。一般指药品耗材占比超过65%的科室，如肿瘤内科、呼吸内科、胸心外科、创伤骨科。情况三：持续亏损的科室。一种情况为政策性或行业性亏损，突出表现在社会责任和公益属性强，但收入总体规模很小或患者人群支付能力有限的科室，如传染科或发热门诊、疫苗接种、儿科、新生儿科、耳鼻喉科、老年病科。另外还有一种情况，如口腔科和眼科，其社会资本办医已经形成集团规模和医疗模式，相比于综合医院有明显的成本优势，因此，综合医院创办这些科室，也多会亏损。后两类基本持平和持续亏损的科室也分别约占1/3。

综合考虑以上这些因素，可有两点启发。第一，创办专科医院应该如何选址？必须选择人口密度大的地方，一般建议选择方圆50公里内人口总数超过500万的地区或者在千万以上人口的中心城市创办专科医院，从一开始就避免决策性亏损。第二，如何将综合医院果断调整为“大专科、强综合”医院？同步坚决地压缩一些不能盈利的专科。第一步实现大专科占用医院60%资源，专科总收入占全院收入的95%以上；第二步将不盈利科室压减合并到仅能够维持行业检查通过即可。

持续优化学科业务团队

学科建设是个动态过程。学科建设初期，往往都希望业务团队越强越好、越多越好、越过剩越好，目的是形成人才优势，“一炮打响”，“踢好第一脚”。这个阶段一般为医院开业的1～3年内，此阶段人员成本会占到医疗毛收入的40%～100%，呈先高后低、逐渐下降的趋势。但在开业3～5年时，多数医院人力成本普遍维持在医疗毛收入的35%～45%，想进一步降低却很困难。实践证明，可以从以下两方面着手降低人力成本。

首先，以责任组的形式，压实责任，明确奖罚，提高效率。

利用学科形成的品牌优势，重新梳理学科队伍组成，进一步细化责任组或专科专病组。依据经验，学科发展到40张床位规模后，按照每个责任组10张床、1个副主任医师牵头、单独核算收入和成本，明确一个亚专科或者专病方向，最有利于发挥专业组的创造力，可以在1～2年内，提高科室毛收入400%，提高科室纯收益100%。

其次，定期评估团队人员，不断优化人员组合。

结合学科不同发展阶段，定期评估团队全体人员，对传统意义上的老、中、青结合团队成员进行定位，逐个分析其自身创造的价值和其在团队中的作用，及时调整团队中不能创造剩余价值的成员。实践中发现，通过人员重新梳理，一般可以压缩科室5%～8%的业务人员，不仅不会对科室业务造成影响，还能提升科室士气和凝聚力。

成本管控非和睦家一家之需

和睦家是中国第一家外资医院，由美国人李碧菁和中国医学科学院于1997年联合创办，先后被复星集团和新风天域集团收购。据公开资料显示，和睦家2018年营收20.3 亿元，亏损1.76 亿元；2019年前5 个月，营收10 亿元，亏损0.89 亿元；2019年营收24.5 亿元，息税折旧前利润1.6 亿元，门诊服务人次63.2 万人次，住院10805 人次，病床使用率由2018年的29.3%提升至2019年的38.3%。2020年第一季度亏损1.68 亿元，第二季度调整后息税折旧前利润（EBITDA, Earnings Before Interest, Tax, Depreciation and Amortization,指扣除利息、所得税、折旧、摊销之前的利润）0.54 亿元。和睦家总资产70.5 亿元，资产负债率53.4%，按全财务口径计算（纳入利息和税务、折旧、摊销），其亏损惊人。

符合医疗行业特质的装修

第一，紧扣医疗本质，避免“面子工程”。

在满足救治患者主要目标的基础上，有实力的医疗机构也可以根据患者的不同需求，为其提供多样化、多层次的服务和医疗体验。但是，绝不能舍本逐末。不能为了追求“高大上”的形象效果而进行一些所谓的“面子工程”，一味借鉴其他非专业医疗单位的做法，造成医院过多的吊顶、软包、硬包、电磁感应、塑胶地板等“宾馆化”的装修风格，为后期维修埋下隐患。我们以500张床位的医院为例进行测算，开业3年后，每年的后勤维修维护费用（不包括工程改造）高达100万～500万元不等。分析原因，主要是维修维护的点很多、面很长，特别是一些隐蔽性工程，如“墙内的便池感应控制阀”“电动窗帘”“电动马桶的电源和控制面板”“包皮的仿木质家具”等，维修维护花费占整个维修费用的60%以上。

第二，重视医院感染防控，做到真正“绿色环保”。

在建院之初，就要真正吃透医院感染防控的核心要求，特别是“通风透气就是预防院内感染的最好方法”；真正明白患者的第一需求是治病，而不是入住高档酒店；真正搞懂“绿色环保”的医院装修，实际上就是少装修、少装潢、少装点。我们认为，大气、质朴、温馨、温暖的环境，不但更有利于患者休养，而且能大幅度降低维修人工成本（可以将后勤维修人员压减5～10人）和材料成本（年度压减维修材料费100万元），也能减少约30%的一次性装修成本投入（装修费由0.1万～1万元/平方米降至0.1万～0.6万元/平方米），从而整体医院建设资金可节约10%～15%。

大型民营医院的成本管控受多方面因素的影响，实际执行过程中困难很多。但在新医改的大形势下，公立医院不断提高质量、内涵和效率，民营医院只有进一步优化管理，保持良好发展，才能在医疗市场占有一席之地。在医疗质量只升不降、监管要求越来越严的大背景下，砍掉无效成本，避免机会成本，注重顶层设计，实施精细管理，就更有深远意义。