美蓝示踪法在乳癌前哨淋巴结活检中的应用

冼康明，容朝雄，司徒灼祥，毛小晓 （广东省江门市新会区妇幼保健院乳腺外科，广东江门 529100）

前哨淋巴结(SLN)是指原发癌灶区域淋巴引流的第1 个或第1 组淋巴结。研究表明，前哨淋巴结活检术(SLNB)可以准确判断腋窝淋巴结的转移情况及腋窝分期情况，对于SLN 阴性者则可免行传统的腋窝淋巴结清扫术(ALND)，从而避免ALND 术后潜在的上肢水肿、麻木、功能障碍等风险[1-2]。而选择合适的示踪剂是决定SLNB 成功与否的重要因素之一。本文总结了我院67 例早期乳腺癌患者行美蓝示踪法应用于SLNB 的经验，旨在探讨基层医院开展SLNB 的可行性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2014 年6 月-2018 年10 月在江门市新会区妇幼保健院乳腺外科行SLNB 的早期乳腺癌患者67例，均为女性，年龄30～65 岁，中位年龄为40.0 岁。左乳肿瘤36 例，右乳肿瘤31 例。肿瘤位于外上象限33 例，外下象限15 例，内上象限6 例，内下象限4 例，中央区9 例。患者腋窝淋巴结临床触诊及超声检查均为阴性。病例术前均经病理活检确诊，其中浸润性导管癌58 例，导管原位癌9 例，临床分期为T1、T2。所有患者术前均未接受任何治疗，行SLNB 后均进行ALND。

1.2 示踪剂

1%美蓝，北京永康药业有限公司生产。

1.3 美蓝示踪法的SLNB

患者取仰卧位，麻醉成功后，术前15 min 将1%的美蓝溶液2 mL 注射至乳晕下或肿瘤周围区域皮下，并局部轻轻按摩1 min。取腋窝下端、胸大肌外缘至背阔肌前缘间做一长约3 cm 的手术切口，逐层切开、钝性分离，仔细寻找蓝染淋巴管，沿蓝染的淋巴管分离并切除蓝染的淋巴结，即SLN。术中注意操作轻柔，仔细解剖勿挤压周围软组织。将全部SLN 标记，并行送组织病理学检查。

2 结果

67 例患者中，58 例检出SLN，检出率为86.6%；共切除SLN 128 枚，每例平均2.2 枚，最多5 枚，最少1 枚，未发现术后感染、美蓝过敏等并发症。成功行SLNB 的58 例中，SLN 有癌转移者17 例，其中9 例ALND 术后发现腋窝非SLN 有癌转移，8 例仅限于SLN 有癌转移；SLN 无癌转移者41 例，其中2 例经ALND 术后病理证实腋窝淋巴结有癌转移。

3 讨论

乳腺癌手术、放疗和化疗等引起的并发症对患者的身心健康和生命质量产生不良影响[3]。对于临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，SLNB 已经成为国内外临床指南判断腋窝分期的标准。研究证实，SLNB可以准确判断腋窝淋巴结的转移情况，SLN 阴性者可免行ALND[4-6]。目前乳腺癌SLNB 临床常用的示踪方法主要有染料法(异硫蓝、专利蓝、美蓝等)、核素法(99mTc 标记的硫胶体等)和两者联合法等。SLNB 染料法平均检出率为89.8%，核素法检出率为92.7%；而两者联合方法的检出率可提高至94.6%，假阴性率从10.0% 降低到8.2%[7-8]。因染料法能够提供视觉提示，便于术中操作，而核素示踪剂则可更准确的定位，二者联合应用可互相补充，因此联合法的准确率也受到广泛认同[9]。但核素示踪剂需特殊的仪器辅助，价格昂贵，且操作复杂，并伴有污染和辐射的危害，在我国难以得到普遍推广。相比之下常规的染料更易获得，且使用简便。腋窝SLN 多位于胸大肌外侧缘的低位腋窝，当肿瘤位于外上象限时，行病理活检后，周围乳腺的解剖结构发生改变，可能破坏周围淋巴管引流途径，染料示踪剂难以到达SLN，从而影响SLNB的成功率。而受制于设备等各方面条件，目前核素法仍难以在基层医院开展。因此选择合适的染料示踪剂是决定SLNB 成功与否的重要因素之一。本研究采用临床常用、价廉的美蓝为SLNB 示踪剂，结果显示SLNB 检出率达86.6%，略低于上述文献报道，原因可能与术者对手术操作不熟悉有关。SLNB 作为一种技术性操作，与操作者的熟练程度有关，存在一定的学习曲线。美国乳腺外科医师协会建议，合格的乳腺外科医师需要完成20 例SLNB(随后行ALND)，并且SLN 检出率达85% 以上及SLNB 假阴性率不超过5%[12]。本研究中采用美蓝示踪的方法进行SLNB，未发现术后感染、美蓝过敏等并发症。可见通过不断学习及临床经验的积累，美蓝示踪SLNB 是一种安全可靠的评估腋窝淋巴结状态的方法。

综上所述，美蓝示踪法SLNB 具有较高的SLN 检出率，能准确评估腋窝淋巴结状态。基层医生经过培训，积累SLNB 的操作经验，完全可以获得良好的临床效果。另外，美蓝染料安全价廉，及无核素法的放射污染等特点，更适合在基层医院临床推广。