学生肺结核病诊疗与防控路径探讨

万 力，万倩倩

肺结核，是由结核分枝杆菌通过呼吸道传播引发的一种肺部感染慢性传染性疾病，是危害人类生命健康的主要传染病之一。随着医疗卫生体制深化改革，我国肺结核病发病人数呈逐渐下降的趋势，但因人口总量大、增长率较高，且人口基数也大，我国肺结核病情势依然十分严峻。学生肺结核病的诊疗、防控牵涉到千家万户，稍有不慎便会产生不可补救的社会危害。由于学生群体的特殊性，长时间的休学治疗对他们的学业和人生轨迹有着极大影响，也是家长们情绪抵触的重要因素。本文围绕学生肺结核病的诊疗、预防、控制等问题展开系统分析与讨论。

1 学生肺结核病的特点及社会危害

1.1 学生肺结核病概述

据不完全统计，我国传染病报告中肺结核发病率高居第二位，青少年肺结核病患占肺结核病患总数的1/3，尤其在15～24岁年龄段，初中、高中、大学阶段发病率占青少年肺结核病患人数的85%以上[1]。深究原因，主要是因为初、高中、大学多为寄宿制。根据我国传染病报告系统中的统计，学生群体的肺结核发现与确诊时间主要集中在每年3—4月和9月，导致这一现象出现的主要原因是：每年3—4月为我国中、高考体检时间，大批的学生在体检过程中发现并确诊，多数为无症状肺结核病感染者，而每年9月则为新生入学体检时间，也会筛查并发现很多的无症状肺结核感染者[2]。

1.2 学生肺结核病的特点

1.2.1 发病场所以寄宿制学校为主

学生群体以初中、高中及大学学生为主，年龄多居于13～24岁。就认知能力而言，他们已基本具备自我管理能力，初中以后，学校管理多为寄宿制。学生肺结核病发生的场域多为寄宿制学校，学生聚集在一起，易发生交互感染[3]。

1.2.2 发病以初、高中学生群体居多

就具体阶段来说，学生肺结核病涉及的群体多为初中、高中学生[4]。一方面，由于上述学生年龄偏小，对饮食、卫生等不太注意，易滋生感染肺结核病的恶劣环境；另一方面，相较高等院校而言中学学校能够提供的环境卫生、医疗技术条件等略为不足。

1.2.3 无症状肺结核患者的比例较高

学生群体感染肺结核病后，由于认知能力不足，自身不易察觉，且处于学生阶段，很少进行经常性、常规性的体检，也为肺结核病情的不易发现提供了隐蔽性条件。另外，由于学生的身体素质较好，患肺结核病后对其生活方式并不会产生显著的影响，外部表现不出明显的不适情形。

1.3 学生肺结核病的社会危害性

1.3.1 对学生的直接危害

学生感染肺结核病后，会直接影响其身体健康，让其觉得压抑，精神、饮食状态欠佳，无力振作精神投入学习；增添学生患者的心理负担，久而久之，易引发心理疾病，严重影响学业。

1.3.2 对家庭的间接危害

学生作为家庭成员的一份子，基于“木桶原理”，最短的一根木板决定了木桶盛水的多少。由于学生患者自身的身体、心理健康出现问题，此时便成为家庭的短板。整个家庭都会受其影响，易诱发家庭矛盾，造成家庭不和谐。

1.3.3 对学校的间接影响

作为学校，如果一旦发现患有肺结核病的学生，教育主管部门就会追查具体原因。而该类病情的出现，学校自然负有相应的管理责任，学校的声誉或多或少会受到影响，随之而来，学校的招生规模、就业前景等诸多方面也会受到相应的制约。

2 学生肺结核病的发现、诊断与治疗

2.1 肺结核病的发现

2.1.1 有症状肺结核患者的发现

肺结核病的主要症状分为全身表现和局部表现。全身表现多为低热 （体温37.3℃～38.0℃）、盗汗、乏力、纳差；局部表现主要为咳嗽、咳痰>2周，咯血、盗汗、胸痛等，且抗生素治疗无效。在有症状的肺结核患者中，多与学校结核病疫情的主动监测、学校与医院的联防联控机制体系有着密切的联系，此类病症的学生患者多会主动到医院就诊后确诊。

2.1.2 无症状肺结核患者的发现

在国家重视全民健康素质情况下，入学、升学体检已在全国有序开展多年。根据全国传染病系统青少年肺结核的发病报告统计，每年3—4月和9月为高发期[5]。分析其原因：第一，每年3—4月为初中、高中升学体检，胸部X片是体检的必查项，会发现很多无症状的学生患者。第二，每年8、 9月为新生入学体检，我国要求新生入学必须持PPD皮肤菌素试验结果才能报名入学， PPD皮肤菌素试验能有效的初筛出疑似肺结核病患者[6]。第三，对有症状的肺结核感染者进行密切接触者的筛查后发现，此类占比较少；无症状的肺结核患者的发现较为困难，原因在于此病潜伏期长、发病缓，全民对肺结核病的认识不够，重视度不高[7]。

2.2 肺结核病的诊断

2.2.1 肺结核患者的检查流程

在肺结核患者的检查中有着严格流程：第一，问诊。对所有就诊者进行详细的询问，包含低热（体温37.3℃～38.0℃）、盗汗、乏力、纳差、咳嗽、咳痰>2周、咯血、盗汗、胸痛和接触史（家中、班级、同宿舍有无确诊的肺结核病患者接触史）。第二，感染的检测。多采用TST （PPD皮肤菌素试验），对于有TST检测禁忌症的患者，如有急性传染病、多种药物过敏史、癔症、急性结膜炎、急性中耳炎等，可采用IGRA替代。第三，影像学检查。对于TST强阳性、IGRA强阳性，症状可疑的15岁以上患者可进行胸部X片检查[8]。第四，实验室病原学检查。对有疑似症状或胸部X片异常的患者或TST/IGRA强阳性患者进行病原学检查，留取早、晚、即时3份有效痰液进行培养。

2.2.2 肺结核患者的诊断标准

其一，综合分析。依据检查流程上的病史采集、实验室检查、影像学检查等结果综合分析，依据《肺结核诊断》（WA288-2017）进行准确诊断、《结核病分类》（WS196-2017）准确分类。对于实验室检查阴性患者，需要先进行鉴别诊断。其二，肺结核病的活动性诊断。病原学实验室痰培养中找到结核杆菌、痰涂片抗酸染色（+）是确诊的重要依据。结核分枝杆菌RNA检测技术有助于区分结核分枝杆菌“死菌”与“活菌”。问诊症状学上，咳嗽、咳痰2周以上为疑似肺结核的筛查标准，需要做详细的鉴别诊断与实验室检测依据支撑诊断才能确诊。在肺结核的活动期，影像学也发挥了重要作用，但不能作为唯一的确诊依据。其三，分步骤确诊。在肺结核的诊断上，对于初次诊断的患者，需要先进行病原学证据鉴别，而后进行影像学评价，最后再根据多项检查进行确诊[9]。

3 学生肺结核病防控路径选择

3.1 优化学生肺结核病的预防方法

3.1.1 常规预防措施

规范《结核病防治管理办法》中关于肺结核病的预防措施。具体包括：提高卡介苗的接种率，做到人人接种；加强学校肺结核病的管理，在政府部门的领导下开展卫生健康部门与教育主管部门之间的联防联控、密切配合、共同监督；增进学校教师对肺结核病的认识与了解，对校医、班主任及卫生委员等相关人员进行肺结核病的防控知识培训，提高对肺结核病的识别能力，开展晨检、午检、因病缺勤的病因追查及缺课学生的登记工作；加强初、高中升学体检，新生入学体检以及转校学生的体检，还有任课教师的常规体检，将PPD、胸片等作为常规体检项目；学校通过新媒体等传播方式，如网络、微信、微博、校园广播、电视、校刊、公告栏等进行科普教育，还可以通过社会实践、主题班会、培训、讲座、讨论、辩论赛等形式广泛宣传；加强学生肺结核病防控知识的学习、培养学生良好的环境卫生意识，确保教室、宿舍、图书馆等人群聚集场所的通风，做好环境的清扫保洁，消除卫生死角[10]。

3.1.2 有针对性的肺结核病预防性治疗

采取科学的预防性治疗措施，为《结核病防治管理办法》的实施提供适宜的“土壤”；加强学生肺结核病患者的接触者筛查，有助于尽早发现肺结核患者和结核分枝杆菌感染者，减少发病风险，减少续发病例。对于TST强阳性或IGRA阳性、HIV/AIDS患者TST硬结直径>5mm，且有密切接触史、无密接的密接人员实施预防性治疗服药。

分情形采纳预防性治疗推荐方案：一是异烟肼、利福平，疗程为3个月，每日1次；二是异烟肼、利福喷丁联合间歇方案，疗程为3个月，每周服药2次；三是异烟肼单用方案，疗程为6～9个月，每日1次；四是单用利福平方案，疗程为4个月，每日1次。对于有活动性病毒性肝炎、肝肾功能异常、多种食物过敏、癫痫、精神异常、有血液系统疾病患者、 3～5年内接受过预防性治疗等情况的人员，不宜开展抗结核预防性治疗。

3.2 加强学生肺结核病的健康宣传教育

3.2.1 学生肺结核患者的宣传教育

引导民众对《结核病防治管理办法》中肺结核病相关内容的积极实践。对于学生肺结核患者和学生患者的家长应在相关专业机构的协助和指导下，开展肺结核病防治知识健康教育和心理疏导工作；及时消除家长和学生群体的恐慌心理，稳定情绪，保护好学生患者的隐私，待治疗完成后及时帮助其复学，恢复其正常生活。对于学生肺结核患者一定要做好监督服药管理，督促患者按时服药和定期复查，避免产生耐药反应。告知学生患者避免与他人亲密接触，且保持居住环境的良好通风和环境卫生，不要随地吐痰；生活上指导学生患者加强营养，适当运动、锻炼身体，戒烟、戒酒、避免熬夜劳累，增强自身免疫力；督促学生患者定期复查肝肾功能，减少药物不良反应情况的发生[11]。

3.2.2 普通人群的健康宣传教育

普通人群既可能成为学生肺结核病的受害者，也有可能是该病的感染者。根据《结核病防治管理办法》，利用官方网站、微博、微信等信息平台发布肺结核病的相关知识，并对肺结核病的传播途径、症状等基本知识进行补充。在社会上通过志愿者服务、课题研究等形式开展结核病防治知识传播活动。

3.3 有条件地适用强制隔离治疗措施

3.3.1 强制隔离治疗措施述评

根据我国2013年3月24日起施行的《结核病防治管理办法》第17条规定[12]，在肺结核疫情构成突发公共卫生事件的情况下，仅能采取有限的控制措施，医疗机构及其工作人员必要时在征得本人同意后才能对其实施预防性治疗，该法中并无明确涉及关于强制隔离治疗措施的内容。关于强制隔离治疗措施的采用，原本就是基于医疗机构及其医务人员强制医疗权与患者个人健康选择权之间的博弈，也是社会公共利益与个人自由的平衡博弈，在最终的选择上我国法律更多地是保护患者个人健康选择权、个人自由。根据上述内容，结合学生肺结核病实际情况可以得出结论：在学生肺结核疫情构成突发公共卫生事件的情况下，也仅是能够采取有限的控制措施，实施预防性治疗也尚需学生患者的同意。那么，在学生肺结核病情尚未构成疫情、也尚未演变成为突发公共卫生事件的情况下，更何谈强制隔离治疗措施的采取[13]。学生肺结核病的现实危害性依然存在，如何进行有效的防控便成为一大现实难题。于此，置于公共利益与个人自由博弈话语之下，在不突破现行法律规定的前提下，本文提出有条件地适用强制隔离治疗措施。

3.3.2 学生患者同意情况下的强制隔离治疗

肺结核病属于传染性疾病范畴，学生一旦感染，除了会对社会公共利益造成不确定的、潜在的危害，同时最为主要的还是对学生自己身体、心理的伤害。就学生患者而言，也会积极寻求医学治疗。如果选择接受医疗机构及其医务人员的治疗之后，可以认为学生患者以自己行为的方式同意医疗机构及其医务人员的合法、合理治疗，也包括强制隔离治疗措施的采取（除非学生患者明确提出反对意见）。因此，在学生患者同意接受治疗的情况下，医疗机构及其医务人员可采取适当的强制隔离治疗措施，但不能突破现行法律的规定和医务人员的职业伦理道德要求。

3.3.3 学生患者不同意情况下的强制隔离治疗

就学生肺结核患者而言，由于客观条件限制（包括自身原因、家庭原因等）不愿意接受医疗机构及其医务人员的治疗，在这种情形下，一般不会发生强制隔离治疗措施的适用。另外，如果学生患者同意接受医疗机构及其医务人员的治疗，但在涉及强制隔离治疗措施采取时明确提出反对意见，医疗机构及其医务人员也不能采取强制隔离治疗措施的。