经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的诊治现状

张言

（柳州市工人医院泌尿外科，广西 柳州，545000）

经尿道前列腺电切术(transurethral resection of pro state,TURP)能够改善多数良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia BPH)患者术后排尿症状,但术后并发症的研究也逐渐得到重视,膀胱颈挛缩(bladder neck contrac-ture,BNC)是影响术后远期效果及排尿功能的主要晚期并发症之一。文献报道,TURP术后BNC的发病率为0.3%～9.2%[1]｡本文就BNC的诊治做一综述,期待能给临床工作带来参考价值｡

1 BNC的诊断

对于BNC的诊断,参考文献[2]进行制定,包括3部分:临床症状、尿流率检查、膀胱镜检查｡临床症状表现为术后出现排尿困难、尿线细甚至尿潴留,尿流率检查最大尿流率<10mL/s;膀胱镜确诊,镜下主要表现为两类:一类为膀胱颈抬高,颈口僵硬;另一类为膀胱颈口瓣膜形成,颈口为针尖样改变,颈部组织僵硬｡患者在做排尿动作时膀胱颈无松弛和收缩表现｡

2 BNC的治疗

2.1 传统治疗

传统保守治疗方法为尿道扩张,但只限于短的BNC,且膀胱颈口未完全闭锁的患者｡即使对患者进行了合适的选择,>90%的患者需要进行长达2年的反复扩张[3],且尿道扩张不能阻止挛缩的进程,治疗期间可能导致出血、感染、假道的形成等并发症,患者的生活质量也受到影响[4]｡

2.2 腔内手术治疗

随着腔镜技术的发展,其创伤小、恢复快、操作简便,受到了大多数泌尿外科医生的青睐｡腔内手术治疗BNC主要分为2种:经尿道膀胱颈切开术和经尿道膀胱颈电切术｡TU-IBN以往常采用冷刀切开,后有学者尝试针状电极、激光,但由于膀胱颈疤痕组织未切除,故其解除梗阻的作用不如TURBN彻底｡不过,由于TURBN中切除了膀胱颈后唇,彻底切除了膀胱颈部及周围的瘢痕组织和残留腺体:切除范围大,术中电流损伤,术后疤痕形成,可能会再次形成BNC｡因此有学者尝试联合使用TUIBN+TURBN的方法治疗BNC,范海涛等[5]对45例确诊为TURP术后的BNC患者,先电切切除疤痕组织,然后在5、7点处用针状电极彻底切开颈部纤维环,直至可见到膀胱外脂肪,45例随访3～30个月,平均15个月；Qmax平均19.5ml/s;无膀胱颈挛缩复发｡

2.3 激光

激光技术的应用给BNC的治疗带来了新的选择,谢建军等[6]利用中小功率的钬激光在门诊静脉麻醉下对34例BNC患者进行膀胱颈切开术,术后不留置尿管,观察一次排尿,无活动性出血后通知出院,术后随访6月,术前术后比较最大尿流率、IP-SS评分均有统计学意义(P<0.01),仅1例复发,给予再次行钬激光切开后再无复发｡因此作者认为中小功率钬激光可作为TURP术后BNC日间手术的选择｡激光技术以其出血少、术野清晰、微损伤、精细切割、高效安全的优点成为治疗BNC较理想的微创方法,但其较高的医疗费用限制其在基层医院的开展｡

2.4 激素

激素可通过抑制细胞增殖及生物合成,抑制成纤维细胞生长,促进细胞凋亡而使疤痕变薄变平[7]｡很多研究显示[8]:TUIBN或TURBN结合局部注射激素类药物是治疗TURP术后BNC的有效疗法,对顽固性、复发的膀胱颈挛缩,也有一定的治疗效果｡

2.3 开放手术

腔内治疗已经逐渐被公认为治疗BNC的首选治疗,TUIBN与TURBN的成功率接近90%,即使行第二次经尿道手术,其成功率也有92%｡因此,对于反复复发、难治性的BNC患者,只能考虑开放手术治疗,膀胱颈的Y-V重建术,高的成功率使其成为一种广泛使用的技术｡

3 总结

目前对于BNC的治疗仍首选腔镜内微创治疗,包括TUIBN、TURBN,建议选择双极等离子汽化设备,有条件的可选择激光汽化或切开,对复发的BNC可考虑TU-IBN或TURBN+注射抗纤维化制剂(激素、MMC),对反复复发或难治性的BNC可根据病情需要或患者意愿选择开放手术进行膀胱颈部整形或尿路改道｡相信随着TURP术前、术中各项技术的不断完善,术后发生BNC的概率会逐渐降低,针对BNC的治疗也会日趋成熟。