妊娠合并心脏瓣膜病

何旭瑜 肖小菊

（广东省人民医院·广东省医学科学院·广东省心血管病研究所，广东 广州 510000）

人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，对心脏的正常功能起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为左心房和左心室相连的二尖瓣、右心房和右心室相连的三尖瓣、左心室和主动脉相连的主动脉瓣和右心室和肺动脉相连的肺动脉瓣。

心脏瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、退行性改变、先天性畸形等出现了病变，影响血液的正常流动，从而造成心脏功能异常。瓣膜病变的类型通常是狭窄和/或关闭不全。一旦出现狭窄和/或关闭不全，便会出现异常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害。

妊娠期血流动力学改变包括心率、每搏输出量和心输出量增加，可导致已患心脏瓣膜病的女性出现心脏功能失代偿改变。妊娠合并心脏瓣膜病的临床表现多表现为慢性发展过程。在瓣膜病变早期可无临床症状，当出现心律失常、心力衰竭或发生血栓栓塞事件时岀 现相应的临床症状。患者常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠，活动耐力明显减低，稍作运动便出现呼吸困难等，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧。部分患者特别是二尖瓣狭窄患者可出现咯血，轻者痰中伴有血丝，重者可咯出大量鲜血。在急性左心衰时可表现为咳出大量粉红色泡沫痰。主动脉瓣狭窄患者可能会在活动后出现头晕、黑朦甚至晕厥，也可出现心前区不适或心绞痛症状。

妊娠期前或妊娠期体检发现心脏杂音和超声心动图所见心脏瓣膜病变的特点，是诊断心脏瓣膜病的主要依据，即使在临床症状出现之前，其也可据此作出诊断。

常见的妊娠合并心脏瓣膜的常规的处理，需考虑妊娠时期、母胎状况。以下是几种常见的妊娠合并心脏瓣膜的处理措施：

（1）主动脉瓣狭窄：轻度和中度主动脉瓣狭窄患者通常能够很好的耐受妊娠，但重度主动脉瓣狭窄患者通常很难耐受妊娠期的血流动力学改变。无症状的重度主动脉瓣狭窄女性需接受详尽的孕前评估，有症状的主动脉瓣狭窄女性都应在孕前接受瓣膜干预。如果妊娠期出现症状，首先应该减少活动，利尿剂治疗肺水肿。极少数接受药物治疗后仍有症状的女性，可能需要考虑孕期行主动脉瓣干预（瓣膜成形术或置换术）。

（2）二尖瓣狭窄：如果在孕前发现重度二尖瓣狭窄，若二尖瓣形态适合，推荐行经皮二尖瓣球囊成形术。β受体阻滞剂是妊娠合并二尖瓣狭窄的主要治疗方法，二尖瓣狭窄合并妊娠的女性若合并或新发房颤，应接受抗凝治疗，但需注意抗凝时机和抗凝方案（可见妊娠合并房颤一节），以尽量降低母胎风险。如患者接受药物治疗后仍有症状，科考虑孕期接受二尖瓣干预(瓣膜成形术或置换术)，具体需根据患者的情况由专科医生进行评估。

（3）主动脉瓣返流：无症状的轻至中度主动脉瓣返流通常能够很好地耐受妊娠。无症状的重度主动脉瓣返流患者，如左心室收缩功能正常或合并轻至中度左心室扩张，一般可耐受妊娠。但重度主动脉瓣返流合并左心室收缩功能下降、左心室明显扩张或出现肺动脉高压，则可能在孕期因容量负荷加重而发生心力衰竭。建议重度主动脉瓣返流合并左心室收缩功能不全（左心室射血分数<30%）的患者不宜妊娠。如果在妊娠早期查出重度主动脉瓣返流合并严重左心室收缩功能不全，建议患者终止妊娠然后接受治疗后再评估妊娠。

（4）二尖瓣返流：轻至中度二尖瓣返流通常能够较好耐受妊娠。重度二尖瓣返流如不合并左心室收缩功能不全和肺高压，一般可耐受妊娠。有症状的重度二尖瓣返流患者应在孕前接受二尖瓣修复或置换术。建议重度二尖瓣返流合并重度左心室收缩功能不全（左心室射血分数<30%）或明显肺动脉高压的患者不宜妊娠。