经房间隔穿刺途径封堵未闭卵圆孔的临床效果分析

郑治军，李有金，牛 涛，张 华，黄坛坛

卵圆孔未闭(PFO)给部分患者造成了精神、心理及身体上的折磨和痛苦。研究发现卵圆孔未闭与偏头痛、头晕及反常性栓塞有着密切关系[1-2]。行介入卵圆孔未闭封堵术能有效、安全地为这部分患者缓解症状、预防反常性栓塞，甚至是达到治愈头痛、头晕的目的。本研究选取常规介入封堵卵圆孔未闭成功患者与行介入封堵失败后改用经房间隔穿刺途径封堵未闭卵圆孔的患者进行比较，探讨行介入封堵失败后的卵圆孔患者改用经房间隔穿刺途径封堵未闭卵圆孔的临床效果与可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2018年4月-2019年4月宁夏回族自治区人民医院经常规途径行介入封堵失败后改用经房间隔穿刺途径封堵未闭卵圆孔的患者7例为穿刺组，其中男1例，女6例，年龄(50±17)岁；选取同期常规介入封堵成功的卵圆孔未闭患者7例作为常规组，其中男3例，女4例，年龄(53±12)岁。2组患者均无高血压病、糖尿病、脑梗死、冠心病等病史。所有患者均有头痛、头晕等病史，且经右心声学+发泡试验及常规经食道超声心动图等检查诊断为卵圆孔未闭。排除标准：经颅脑CT或核磁及头颈部CTA检查明确有脑梗死、脑血管畸形、颈部血管畸形、狭窄；患有心房颤动；无头晕、头痛及晕厥病史；合并高血压病、糖尿病、冠心病。

1.2 手术方法:术前2组患者常规行TCD发泡实验、右心声学造影+发泡试验证实存在右向左分流，进行常规经食道超声心动图检查明确诊断为卵圆孔未闭。常规进行血常规、生化常规、凝血全套、感染筛查、心电图、胸片、腹部彩超、颅脑CT或核磁、颈部血管彩超、下肢血管彩超等检查检验，排除手术禁忌后常规行经皮介入卵圆孔未闭封堵手术方式[3-4]，如常规途径封堵未闭卵圆孔失败的患者更改手术方式为经房间隔穿刺封堵未闭卵圆孔。

1.3 手术操作步骤:患者平卧导管床，局部麻醉满意后，穿刺右侧股静脉置入6 F动脉鞘，由股静脉送入内含导丝的右心导管至右心房，反复尝试用导丝及导管通过未闭卵圆孔。无法通过者行右心房造影确认主动脉位置后将L1 8.5 F房间隔穿刺鞘及穿刺针送至右心房卵圆窝处，避开主动脉成功穿刺房间隔，将导丝送至左上肺静脉，将穿刺鞘沿导丝送入左心房。通过穿刺鞘送入PFO封堵器试封堵，透视见封堵器形态及固定良好，心脏超声提示封堵器形态及固定良好，无残余分流，二、三尖瓣无反流，冠状静脉及上、下腔静脉回流良好，释放封堵器，撤管，手术结束。

1.4 术后管理及随访:术后2组患者均常规予以低分子肝素1次/12 h,抗凝2 d后改为口服阿司匹林肠溶片 0.1 g,每日1次；氯吡格雷75 mg,每日1次，抗凝治疗6个月。术后1、3、6、12个月门诊随访复查，复查心脏彩超、心电图等检查。

2 结果

2.1 2组患者手术时间及成功率比较:穿刺组及常规组患者均成功进行了介入封堵，术中及术后均未发生股动静脉瘘、穿刺部位形成血肿、心包填塞、脑梗死、恶性心律失常等严重不良并发症。手术中封堵成功后均经心脏超声明确封堵器位置、形态良好，无残余分流。穿刺组患者手术时间为(99.0±13.4)min，常规组为(43.0±18.5)min，2组比较差异具有统计学意义(t=9.043，P<0.05)，穿刺组手术时间明显长于常规组。

2.2 2组患者术后随访情况:2组患者在(12±8)个月的随访复查中，自觉头痛、头晕等症状较术前明显改善，甚至消失。复查心脏超声检查均可见封堵器形态、位置良好，房间隔水平分流消失，心电图未见明显异常等。

3 讨论

对于卵圆孔未闭，既往很多学者认为其对血流动力学基本无影响，不具有致病性及影响人类生活质量，故不需要临床干预治疗。但是越来越多的患者出现偏头痛，在偏头痛的临床治疗中，尽可能的是去治愈头痛发作、缓解头痛症状、预防头痛复发。所以在临床干预治疗中通常让患者服用药物治疗，但是这种治疗方式往往效果不佳[5]。随着医学技术发展及临床研究进展，很多研究发现很多偏头痛患者通过临床检查发现合并卵圆孔未闭，这些患者在经过PFO封堵手术后偏头痛症状明显改善，从而发现卵圆孔未闭与偏头痛存在密切联系[6-8]。此外，还有大量临床研究证实卵圆孔未闭是引起偏头痛的主要独立危险因素[9-10]。慢性右向左分流会降低偏头痛患者的疼痛阈值，故对于偏头痛患者，应尽早进行PFO筛查。根据筛查结果，对偏头痛患者中存在卵圆孔未闭，尤其患有先兆偏头痛，应积极进行PFO 封堵术治疗，从根本上进行治疗，能提高临床疗效[11]。因此，行卵圆孔未闭封堵术能有效缓解及治疗偏头痛，减轻患者痛苦，提高其生活质量[12]。人们还发现卵圆孔未闭与反常性栓塞有着密切关系，尤其是一些年轻的患者出现无法解释的缺血性卒中，因此可以说PFO是一个新的缺血性卒中危险因素。近几年大量研究也证实，封堵未闭卵圆孔可以预防反常性栓塞[13]。

本研究显示，在临床操作中行常规卵圆孔未闭封堵取得了良好的临床效果，但是对于一少部分患者经常规封堵时导丝无法通过未闭卵圆孔时就意味着手术失败。为了缓解这部分患者因偏头痛、头晕及栓塞引起的痛苦，我们通过采用经房间隔穿刺方法进行封堵未闭卵圆孔，虽然较常规封堵方法延长了手术时间，但是仍是微创介入，创伤和风险较传统开胸手术小和低，与常规封堵法相比没有明显增加住院时间，且本研究中穿刺组患者均取得了良好临床效果。所以说经房间隔穿刺封堵未闭卵圆孔是常规封堵手术方式的一种安全、重要补充手段，而且解决了常规手术失败所导致的局限性，能为更多PFO患者解除困扰。因本研究入选对象较少，随访时间也较短，结果可能出现偏倚，还需要较多积累病例资料以及进行更长时间的随访，以评价远期效果。