双钢板内固定治疗股骨远端骨折研究进展

李瑞扬 罗从风

股骨远端骨折是一种复杂的骨科创伤性疾病，临床上仅占所有骨折的0.5%[1]，占所有股骨骨折的6%[2]。这种骨折常伴有膝关节周围其他损伤如髌骨骨折、胫骨平台骨折及神经血管损伤等。股骨远端骨折发病人群呈双峰样趋势，即年轻男性及老年女性高发。年轻人股骨远端骨折通常是由高能量的创伤所致，伴有较严重的周围软组织损伤，老年人股骨远端骨折通常是由骨质疏松导致的低能量损伤所致[2-3]。随着社会的不断发展和居民生活方式的改变，人类的预期寿命在不断增长。而股骨远端骨折患者平均年龄也呈不断上升的趋势，临床上患病人群正逐渐演变为以老年人居多[3-4]。这种现象的出现使得股骨远端骨折的临床治疗变得颇具挑战性。

1 外侧锁定单钢板内固定

自微创内固定系统(LISS)推出以来，外侧锁定单钢板内固定已成为治疗股骨远端骨折的标准手术方式之一[5]。相比于传统的加压钢板，外侧锁定钢板具有角稳定性，固定结构更稳定，且锁定钢板与骨皮质不直接接触，可有效保护骨膜血运。LISS钢板还可通过微创接骨板技术(MIPO)植入，进一步减小对软组织的损伤，促进骨折端愈合。早期研究显示，外侧锁定钢板生物力学效应较好。Zlowodzki 等[6]比较LISS钢板与95°角钢板及逆行髓内钉的内固定效果，结果显示LISS钢板对于轴向应力的承受能力最强，但扭转刚度不及后两者，逆行髓内钉对扭转的承受能力最强；循环轴向载荷试验显示，LISS钢板形变程度小于95°角钢板，而与逆行髓内钉之间无显著差异。Kregor等[7]回顾103例采用LISS钢板治疗的股骨远端骨折，结果显示骨折愈合率可达93%，感染率为3%。Weight等[8]治疗27例平均年龄为44岁的股骨远端A2、A3、C2及C3型骨折，认为LISS钢板结构有助于力学不稳定的股骨远端骨折固定。

然而，早期对于外侧锁定钢板的研究并未针对高能量损伤的复杂股骨远端骨折进行详细说明。近年来随着越来越多的研究着眼于股骨远端骨折钢板内固定术后临床疗效的评估，报道的外侧锁定单钢板治疗股骨远端骨折的骨折愈合率出现下降，术后并发症如骨折不愈合、骨折延迟愈合、力线不正、内固定失败、骨折畸形愈合及软组织损伤等并非个别现象[9-12]。外侧锁定单钢板治疗股骨远端骨折的骨折不愈合或延迟愈合发生率甚至高达10%～20%[11,13-14]。Henderson等[11]回顾性分析86例采用外侧锁定钢板治疗的股骨远端骨折患者临床资料，术后平均随访4.2年，其中20%患者出现骨不连，骨折不愈合发生率较高，且更易出现于伴有干骺端粉碎的复杂股骨远端骨折中(P=0.01)；在成功愈合患者中，40%出现术后并发症，27%需二次手术。Hoffmann等[13]回顾性分析111例采用外侧锁定钢板治疗的股骨远端骨折患者临床资料，患者平均年龄54岁，其中骨折不愈合发生率为18%，9.9%的患者出现内固定失败，闭合性骨折及经微创技术治疗的患者骨折更易愈合。Kim等[12]对38例经MIPO治疗的股骨远端骨折患者临床资料进行分析，测量并比较患侧下肢与健侧下肢的力线角度，结果显示MIPO术后冠状面和矢状面力线纠正满意度分别为 96.2%和 98%，而仅有56.9%的患者对下肢旋转对线满意，因此认为股骨远端骨折 MIPO 术后下肢旋转错位的发生率可能非常高。

2 双钢板内固定治疗可行性

治疗股骨远端骨折时，双钢板一般由外侧锁定钢板及内侧干骺端额外添加的1块钢板构成。解剖研究显示，在股骨远端内侧添加1块钢板是安全可行的。Jiamton等[15]在尸体上进行实验，利用MIPO技术将1块胫骨近端外侧钢板放置于股骨远端内侧并应用CT血管造影(CTA)观察股动脉及其分支与钢板之间的位置关系，结果显示所有研究样本在CTA上均未出现股浅动脉或股深动脉中断。Sirisreetreerux等[16]研究认为，在股骨内髁放置钢板可能会损伤膝降动脉的血管分支，手术需要使用适当的器械并仔细操作以保证安全，同时内侧钢板长度建议控制在160 mm以内。Rollick等[17]报道了双钢板内固定对于股骨远端血供影响的研究结果，对8例下肢尸体进行解剖，定量MRI扫描显示4.5 mm外侧锁定单钢板内固定平均减少股骨远端21.2%的动脉血供，而双钢板内固定(外侧板、内侧3.5 mm重建钢板)平均减少动脉血供25.4%，两者之间没有统计学差异，认为增加内侧钢板并未加剧手术对血供的影响。综上所述，对于粉碎程度较高和骨质较差的股骨远端骨折，可以考虑双钢板内固定治疗。

3 双钢板内固定治疗临床疗效

双钢板内固定结构稳定，其在肱骨远端骨折中的治疗效果已被证实[18]。当遇到涉及关节面的股骨远端骨折时，只有通过钢板和螺钉固定，才能重建完整的关节面，从而为恢复功能提供基础。而当遇到合并内侧干骺端粉碎的复杂股骨远端骨折时，外侧锁定单钢板的固定效果往往不尽如人意。作为一种非常规的股骨远端骨折的治疗方式，近年来双钢板内固定主要用于治疗股骨远端内侧干骺端骨质丢失、骨折线经髁的低位双髁骨折、内侧 Hoffa 骨折、假体周围股骨远端骨折、外侧单钢板内固定失败后导致的骨折不愈合、骨质较差的股骨远端骨折及粉碎性股骨远端C3型骨折[19]。

Steinberg 等[20]采用双钢板内固定治疗32例平均年龄为76岁的股骨远端髁上骨折患者，结果显示30例在术后平均第12周骨折愈合，1例需二期植骨，1例出现再骨折。有学者[21]通过使用改良的Olerud延展切口和双钢板内固定治疗12例闭合股骨远端C3型骨折，患者平均年龄33.5岁，平均随访13.7个月，结果平均骨折愈合时间为18.3周，没有出现骨折不愈合或畸形愈合的情况。Bologna等[9]治疗21例伴有干骺端粉碎的复杂股骨远端骨折，其中13例为外侧锁定单钢板内固定，8例为双钢板内固定，结果显示双钢板组骨折愈合率(100%)显著高于外侧锁定单钢板组(30.8%)，且骨折愈合时间更短，但双钢板组术后平均膝关节活动度小于外侧锁定单钢板组。Imam等[22]采用双钢板内固定治疗16例平均年龄为36岁的股骨远端C3型骨折，术后平均6个月骨折愈合，1例出现骨折不愈合，骨不连发生率为6.25%。Bai等[23]比较外侧锁定单钢板与双钢板内固定的治疗效果，共60例股骨远端骨折，其中48例进行外侧锁定单钢板内固定，12例进行双钢板内固定，术中外侧锁定钢板固定后，若仍存在膝关节内翻不稳定并排除外侧副韧带损伤，考虑使用双钢板内固定，结果显示单钢板组骨折愈合率为97.9%，平均愈合时间为14.3个月，双钢板组骨折愈合率为100%，平均愈合时间为18个月。Metwaly等[24]采用双钢板内固定治疗23例骨质疏松性股骨远端骨折，患者平均年龄69.6岁，骨折愈合率为82.6%，平均愈合时间为9个月。

以上结果均提示双钢板内固定能增加股骨远端骨折愈合率，尤其对于伴有干骺端粉碎的复杂股骨远端骨折，术前应考虑使用双钢板内固定治疗。但上述研究尚存在样本量过小、临床试验结果缺乏代表性等问题，后续需要样本量更大的临床试验进一步确定双钢板内固定手术指征和疗效。

4 双钢板内固定治疗生物力学分析

临床上利用双钢板内固定治疗复杂股骨远端骨折的尝试进一步促进相关的生物力学研究。Briffa等[25]的生物力学实验认为，对于内侧干骺端粉碎的股骨远端髁上骨折，在承受相同的轴向应力时，单块内侧有限接触动力加压钢板(LC-DCP)内固定稳定性高于单块外侧LC-DCP内固定，且其骨折端产生的位移更小，这说明即使是使用单块内侧钢板，在治疗特定类型的股骨远端骨折时仍具有生物力学优势。

而双钢板研究中外侧钢板通常为锁定加压钢板(LCP)或LISS钢板等，在股骨远端添加的内侧钢板则没有统一标准，研究用到的骨折模型主要为股骨远端A3型及C2、C3型骨折。

Park等[26]比较外侧LCP单钢板与外侧LCP联合股骨远端内侧Tomofix钢板的双钢板内固定治疗股骨远端A3型骨折的稳定性，结果显示在对抗轴向应力方面，双钢板组平均最大承受5 522 N，显著高于单钢板组的4 713.3 N，双钢板组平均骨折端位移5.6 mm，显著低于单钢板组的8.8 mm，因此认为双钢板内固定能显著增加骨折端稳定性。Wright等[27]进行生物力学实验以研究内固定治疗股骨远端髁上A3型骨折的效果，共分为双钢板组、外侧锁定钢板联合逆行髓内钉组、外侧锁定单钢板组及逆行髓内钉组，结果显示无论是在人工合成的骨质疏松股骨模型还是尸体骨上，双钢板组扭转刚度与轴向刚度都优于其他3组。

Fontenot等[28]比较4.5 mm外侧锁定单钢板、外侧锁定钢板联合低切迹预弯3.5 mm胫骨远端内侧钢板、外侧锁定钢板联合内侧3.5 mm重建钢板、外侧锁定钢板联合逆行髓内钉内固定治疗伴有干骺端粉碎的股骨远端C型骨折的疗效，结果显示相较于外侧单钢板，内侧板或髓内钉的添加都能不同程度地增加内固定整体的刚度及稳定性；后两组在刚度及最大承受载荷上均显著高于前两组，此两组内固定刚度及最大承受载荷则没有显著性差异。Zhang等[29]应用有限元分析比较外侧LISS钢板与双钢板内固定治疗股骨远端C2型骨折的稳定性，发现外侧单LISS钢板承受的压力是双钢板内固定中外侧LISS钢板的1.2倍，添加内侧钢板能部分缓解外侧LISS钢板所受的压力，双钢板组骨折位移及钢板形变角度均小于单钢板组。

5 结语

股骨远端作为膝关节的主要组成部分之一，在人体下肢运动中起到至关重要的作用。由于造成股骨远端骨折的创伤能量通常较大，引起的周围软组织损伤常较为严重，若治疗不当将会对患者生活产生巨大的影响。双钢板内固定在治疗复杂股骨远端骨折，尤其是骨质欠佳或伴有极度不稳定的干骺端粉碎的股骨远端骨折中的临床疗效及生物力学优势已被越来越多的研究证实。然而，用于双钢板内固定的内侧钢板尚无统一标准，临床上用于固定股骨远端骨折的内侧钢板多是专为其他关节骨折所设计的钢板，后续的临床及生物力学研究应着重进一步完善双钢板内固定治疗的手术指征和内侧钢板设计及评价。