产后出血手术操作止血方式的演进

熊小莉，石琪

产后出血是导致孕产妇死亡的首要原因，在产后出血救治过程中，手术治疗是重要的一环，既往控制产后出血的手术方式较为单一，子宫切除术最为常用，但子宫切除可导致子宫丢失等不良结局。为改善不良结局，中华医学会妇产科学分会产科学组于2009年发布了《产后出血预防与处理指南(草案)》，在指南规范背景下，从2007年至2013年产科出血导致的孕产妇死亡率下降了6.9/10万[1]。但近年来产后出血孕产妇死亡率又出现了上升趋势，如山东省2016年至2018年产后出血的孕产妇死亡率上升了1.06/10万[2]，所以，我们按时间轴分阶段总结了十年(2009年至2019年)产后出血手术方式，以期推测其演进方向。

1 2009年至2013年

2009年《产后出血预防与处理指南(草案)》发表后，除积极处理第三产程、促进宫缩药物规范应用等方案的执行外，外科止血中B-Lynch缝合术成效显著。至2013年，一方独生子女开放“二孩”政策，二次剖宫产问题开始突显，术式主流也随之改变。我们首先对2009年至2013年期间的产后出血术式进行了总结。

1993年英国首次报道B-Lynch缝合术，随后引入国内，至《产后出血预防与处理指南(草案)》发布后逐渐在国内普及。B-Lynch缝合术(下页图1)是由英国Milton Keynes医院报道，主要用于子宫收缩乏力性产后出血，是子宫切除术的一种替代手术，被称之为治疗产后出血手术方式的里程碑[3]。随后，以子宫压缩缝合止血原理为基础，多种改良术式相继诞生。如2011年曾玉华等[4]采用垂直褥式缝合法、在左右两侧分别用缝线固定于子宫前后壁，避免了子宫下段缩窄，同时也减少了出血、缩短了手术时间。由于压缩缝合术对子宫收缩乏力较为有效，对胎盘因素等导致的产后出血效果较差，因临床需要，在这个阶段出现了一些探索性的止血手段，如2011年的Hayman缝合将两条平行的垂直缝合线从膀胱反折上方直接束缚到子宫底，尤其便于那些缺乏经验的产科医生操作[5]；2012年的Cho缝合术虽对宫角部宫缩乏力性产后出血有效，但存在宫角部积血的缺陷，常易出现宫腔粘连及恶露引流不畅[6]。止血带结扎子宫下段可使胎盘位于子宫前壁的前置胎盘患者的术中出血量和产后出血发生率显著减少[7]。2005年余心华等[8]提倡在基层医院、尤其是血源紧张的地区，用手指压迫腹主动脉，是比较有效的急救止血方式。2010年Sentilhes等[9]提出在发生严重产后出血时，如有胎盘植入、绒毛膜羊膜炎时，原位保留胎盘成为了延迟子宫切除术的新选择，这种处理方法可能比紧急子宫切除术更安全，但存在感染和出血的风险，仅在具备紧急输血且有迫切生育需求等情况下选用。综上所述，本阶段衍生的多种压缩性缝合术，能极为有效地治疗子宫收缩乏力导致的产后出血，并保留子宫，并且有证据表明接受此类术式的女性，仍可再次妊娠成功分娩。一篇纳入28项(995例)研究的系统综述表明使用B-Lynch缝合以及子宫压缩缝合术等保留子宫术式的患者，其中75%再次成功妊娠并足月分娩[10]。

2 2013年至2016年

2013年，我国实施夫妇中有一方是独生子女的可生育两个孩子的政策，随之，2015年“二孩”政策全面实施，不少家庭在既往高剖宫产率的背景下选择生育二胎，前次剖宫产所致的瘢痕子宫再次妊娠增加了总体剖宫产率，产后出血的问题随之出现。所以，我们对2013年12月至2015年11月的产后出血术式进展变化进行了总结。

此阶段子宫压缩缝合术仍是手术止血的重要方式，各种衍生术式也不断出现，用于应对各种复杂的产科出血情况。2016年刘洪莉等[11]发明的子宫交叉捆绑术(图2～3)，与B-Lynch缝合术相比，在减少术中及术后出血量、术后并发症的发生率和住院天数方面更有效；其他改良术还包括多样式子宫背带式缝合术(2016年)、王晨笛网压缝合术(2016年)[12](图4～5)等。对于宫颈管出血，邓黎等[13]2014年提出新型宫颈提拉式缝合术(图11～12)，可有效控制前置胎盘剖宫产术宫颈管的活动性出血。其他改良术式还有子宫下段多方位螺旋式缝合成形术(2016年)[14](图6)、漏斗压迫缝合术、止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术(2015年)等，其中多篇文章提及避免膀胱等邻近器官损伤的重要性。另外，由于胎盘植入造成创面止血的困难，在缝合术改进的基础上结合宫腔填塞术提高了止血的有效性，填塞方式也由既往的纱布填塞逐渐被球囊填塞代替，因为它对宫缩乏力性产后出血效果显著，其代表为Bakri球囊[15]。

注：1:B-Lynch缝合术[3]；2～10:各类压缩缝合术(2～3:子宫交叉捆绑术方法示意图正面观、宫底观[11];4～5:王晨笛网压缝合术8[12]；6:子宫下段多方位螺旋式缝合成形术[14]；7～8:子宫渔网状修复重建术[20]；9:子宫下段后壁防波堤样缝合[21]；10:宫腔内子宫下段编织状缝合方法示意图[22])；11～12:宫颈提拉示意图[13]；13:凶险性前置胎盘子宫双切口术中缝合后外观[23]；14～15:子宫颈提拉加固缝合术[24]。

一项包含65例的病例对照研究报道，在存在胎盘因素的产后出血病例中，Bakri球囊组手术时间、手术出血量、输血量均少于B-Lynch组[15]。Anderson等一项48 767例分娩人群的研究，证明Bakri球囊的使用使子宫切除率从7.8/万下降到了2.3/万。除此以外，血管栓塞和结扎术也兴起了较多的止血方式与方法。如盆腔动脉栓塞术往往是作为急诊子宫切除术的替代方案，已经报道的成功率大约是83%～98%[16]，腹主动脉球囊阻断对于凶险性前置胎盘合并大面积穿透性胎盘植入的患者，在控制出血方面比子宫动脉栓塞更有效，可降低出血风险、保留子宫，还减少了原位胎盘保留的相关并发症。随着产科救治能力的提升，国内某三甲医院2012年子宫切除率(0.52‰)与2015年(0.31‰)相比，呈下降的趋势，可见国内保留子宫的术式有一定成效[17]。

3 2016年至2019年

2015年11月我国“二孩”政策全面开放，当时研究报道全国剖宫产率高达34.9%[18]，“二孩”政策开放以后，剖宫产率进一步上升。既往3次剖宫产史的孕妇前置胎盘发生率为14.2%，约等于无剖宫产史孕妇的47.33倍[19]，产后出血原因变得复杂化，因此手术止血方式也往复杂联合术式演进，我们总结了2015年11月至2019年12月进一步优化的手术方式。

罗莉等[20]报道了子宫渔网状修复重建术(上页图7～8)，术中依次清除胎盘、剔除无肌层的膜性部分、重塑剩余的薄弱肌层，其术中、术后严重并发症率低于以往的研究。类似术式还包括子宫下段防波堤样缝合术(上页图9)[21]。邹丽等[22]2019年提出了编织状缝合技术(上页图10)，配合子宫后壁防波堤样缝合技术或双侧子宫血管缝扎术等止血技术，由于没有下推膀胱和剔剪子宫下段，出血和膀胱损伤也随之减少。可见，在实践中，联合术式需求更大。游泳等[23]2017年报道的子宫双切口新术式(上页图13)，对于凶险性前置胎盘可能大出血时，我们可以选择在没有胎盘的子宫体处取第一个子宫横切口，在子宫下段胎盘植入处取第二个子宫横切口，但该术式术后感染风险高、创伤大、再妊娠时子宫破裂风险大，因此术中同时行输卵管结扎术十分必要。子宫颈提拉加固缝合术(上页图14～15)取子宫底或子宫体部做切口，根据需要行子宫双切口术式，结扎子宫动脉下行支、全程8字或U形缝合下段前后和左右、术后均预防性行子宫B-Lynch捆绑缝合术，其总体子宫保留率达到了87.1%[24]。子宫下段环形切除加端端吻合术主要用于严重复杂的胎盘植入患者，但由于例数较少，其并发症术后感染、月经恢复情况等有待进一步研究[25]。近年来，动脉球囊阻断术在控制产后出血中已经得到广泛应用，但具体哪种更好，目前无明确推荐，邓洪等[26]2018年研究表明剖宫产术中行腹主动脉球囊暂时阻断术可使凶险性前置胎盘患者术中出血及子宫切除明显减少，但同时存在动脉血栓及腹主动脉破裂等相关并发症风险；Chen M等[27]对100例患者的随机对照试验结果表明，术中使用双侧髂内动脉球囊阻塞没有改善前置胎盘和疑似胎盘植入孕产妇的红细胞输注的单位数、子宫切除率、手术时间、产妇重症监护病房住院率和产妇住院时间，但这是一个单中心非盲实验，所以，双侧髂内动脉球囊阻塞对前置胎盘或胎盘植入孕产妇结局的影响观点仍不统一，有待多中心实验进一步研究。

4 总结

综上，目前已经发展形成了多种保留子宫的术式，但方法繁多，一味保留子宫，反而丢失性命，如苏花莉[28]报道的20例子宫切除病例中，有1例因术前超声未确诊凶险性前置胎盘，按常规剖宫产术进行，术中发现膀胱腹膜已被穿透，入宫腔困难，最终因失血过多休克，错过最佳子宫切除时机，抢救无效死亡。同时，二孩开放后，孕产妇年龄普遍较大，易同时发生妊娠相关并发症，且胎盘植入侵及膀胱等病例也变得常见，导致围产期子宫切除术难度系数增加，产后出血救治困难。因此，如何把握切除子宫的最佳时机、训练团队掌握复杂手术技能以及制定区域性多学科团队合作的抢救预案是抢救难治性产后出血的关键。通过教育让存在产后出血高风险的人群、以及有多次生育史的人群树立生育应放在生存之后的认识。笔者认为应建立严重产后出血风险评估预测模型，在术前综合评估切除子宫的可能及时机，结合生育要求制定个体化手术方案。总之，如何救治产后出血在过去、现在及将来都是关系孕产妇生存及健康的永恒主题，各种救治措施需实时演进以面对不断出现的新挑战。